Глава 5. Управляемость системы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 
15 16 17 18 19 

 

здравоохранения

5.1. Децентрализация управления

Следствием общего процесса децентрализации государственного управления, произошедшего в России после дезинтеграции Советского Союза, стала децентрализация управления здравоохранением. Вертикаль административного подчинения органов здравоохранения была разрушена, а государственная система здравоохранения оказалась разделенной на федеральную, региональные и муниципальные системы здравоохранения. При этом разграничение компетенции между федеральными, региональными и муниципальными органами власти в области здравоохранения было непродуманным и не вполне четким.

Конституция Российской Федерации определяет, что в ведении Российской Федерации находятся: регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной политики и федеральные программы в области социального развития Российской Федерации (пункты в, е статьи 71). В совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства (пункт ж статьи 72).

В более развернутом виде компетенция федерального центра была определена в статье 5 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». К ведению Российской Федерации в области здравоохранения отнесены следующие вопросы:

защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;

установление основ федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан;

разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;

определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета Российской Федерации;

определение налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья граждан;

управление федеральной государственной собственностью, используемой в области охраны здоровья граждан;

установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан;

разработка единых критериев и федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей в здравоохранении;

установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением;

разработка и утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации;

установление страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации;

установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

организация государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора; организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;

координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан;

установление порядка производства медицинской экспертизы;

установление порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности.

Оценивая эти положения, следует констатировать, что роль федерального центра не является четко определенной. Это относится прежде всего к содержанию ответственности и прав федерального центра в выполнении двух ключевых функций в управлении системой здравоохранения: а) защита прав граждан в области охраны здоровья; б) координация деятельности региональных и муниципальных систем здравоохранения.

Компетенция субъектов Российской Федерации определена в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» по такой же схеме, как и компетенция федерального центра. Только объектом правомочий являются соответственно формирование и распределение бюджета субъекта РФ, материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения, находящихся в государственной собственности субъекта РФ, утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, установление дополнительных льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении; координация деятельности органов государственной власти субъектов государственной муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан; организация и координация деятельности по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан, лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности на территории субъекта РФ. Так же, как и в случае федерального центра, законодательство недостаточно четко определяет ответственность и права регионального уровня власти по отношению к муниципальному уровню.

К ведению муниципального уровня власти законодательство относит организацию, содержание и развитие муниципальных учреждений здравоохранения, обеспечение санитарного благополучия населения (статья 6 Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» №154-ФЗ от 28.08.1995), формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и др. (статья 8 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», ФЗ №5487-1 от 22.07.1993 г.).

Итак, существующее законодательство устанавливает ограниченный круг вопросов, по которым вышестоящие органы власти могут принимать решения, обязательные для нижестоящих (установление стандартов и контроль за их соблюдением, лицензирование, осуществление санитарно-эпидемиологического надзора, налогообложение, установление льгот), а за пределами этого круга предлагает осуществлять управление путем координации действий разных органов.

Среди работников органов управления здравоохранения распространена оценка произошедших изменений как повлекших снижение управляемости отрасли. В проекте концепции реформы управления и финансирования здравоохранения, подготовленной в 1996 году под руководством В.И. Стародубова, констатировалось, что «реальностью современного состояния здравоохранения в стране является заметное снижение уровня управляемости отраслью, то есть ограничение возможностей целенаправленного воздействия на происходящие в ней процессы» (Стародубов и др., 1996, с. 13). В качестве важнейших проявлений снижения управляемости были названы:

утрата комплексного подхода к охране здоровья;

недостаточное развитие стратегического и текущего планирования;

отсутствие действенных рычагов влияния на эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений;

чрезмерная децентрализация системы управления и финансирования здравоохранения.

Следствием децентрализации управления стала тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи, службами и территориальными системами здравоохранения (Решетников, 1998, сс. 142-143). Это влечет нерациональность использования ресурсов. Имеется много примеров, когда одно муниципальное образование содержит избыточные для своих потребностей мощности лечебно-профилактических учреждений, а соседний район, ощущающий их нехватку, не может договориться о лечении там своих жителей, так как никто не предусмотрел источники финансирования такого оказания медицинской помощи. Нередки случаи приобретения небольшими районными больницами дорогостоящей медицинской аппаратуры, которая затем простаивает из-за отсутствия квалифицированных кадров.

Потеря управляемости обычно связывается с разрушением прежней целостности системы здравоохранения, произошедшим вследствие децентрализации государственного управления и непродуманного введения ОМС. Однако, стремясь к точности, следует констатировать, что разрушена прежде всего целостность системы административного управления здравоохранением. Означает ли это потерю управляемости здравоохранением в целом со стороны государства? Означает ли это, что система управления здравоохранением теперь не в состоянии обеспечить достижение целей, которые стоят перед российским здравоохранением? Или можно использовать иные механизмы, иные средства управления и с их помощью добиться решения нужных задач?

Главной задачей анализа системы управления отраслью общественного сектора экономики является выяснение способности этой системы обеспечивать достижение целей, которые общество ставит перед данной отраслью, и ради которых государство регулирует производство соответствующих благ. Такая способность характеризуется понятием управляемости. Для здравоохранения управляемость – это способность системы управления отраслью достигать цели (выполнять функции), формулируемые государством в области охраны здоровья граждан (Жаркович и др., 1998, с. 127-128; Тамбовцев, 1999). Управляемость системы здравоохранения зависит от ясности целевых установок, которые определяет для нее общество через органы высшей законодательной и исполнительной власти, и от тех методов, которые последние предоставляют в распоряжение органам управления здравоохранением для выполнения упомянутых установок.

Следовательно, для ответа на сформулированные выше вопросы нужно:

– во-первых, понять, какие главные цели поставлены государством перед здравоохранением, какие функции должна выполнять система управления здравоохранением;

– во-вторых, разобраться, какими ресурсами для выполнения искомых функций обладают различные уровни управления здравоохранением, и какими видами ресурсов обладают конкретные субъекты управления; при этом в центре нашего внимания будут государственные органы управления здравоохранением: Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее – Минздрав) и органы здравоохранения администраций субъектов РФ (далее – региональные органы здравоохранения);

– в-третьих, оценить возможность достижения поставленных целей при имеющихся ресурсах;

– в-четвертых, проанализировать механизмы использования этих ресурсов, или другими словами, механизмы управления, которые применяют органы здравоохранения для воздействия на других субъектов системы здравоохранения, и оценить соответствие этих механизмов решаемым задачам.

5.2. Цели управления системой здравоохранения

Анализ зарубежного опыта показывает, что среди целей, которые обычно ставятся перед системами здравоохранения в современных обществах, можно выделить ряд целей, имеющих достаточно универсальный характер (Баррер, 1999; ВОЗ, 1999, сс. 161-164):

улучшение состояния здоровья населения;

развитие здорового образа жизни граждан;

предотвращение тех болезней или травм, которые могут быть предотвращены при современном состоянии знаний;

развитие системы здравоохранения, которая в состоянии функционировать в рамках реальных финансовых ограничений и использовать ресурсы наиболее эффективным образом для достижения целей охраны здоровья.

Цели функционирования системы здравоохранения в современной России формулируются в законодательных актах, в программных документах правительства. Наиболее развернутые формулировки даны в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. №1387 (далее – Концепция). В качестве цели развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации названо сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Эта цель конкретизируется следующими подцелями (в тексте Концепции – основными задачами):

увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний;

сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения;

повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении.

Вполне очевидно, что эти формулировки являются весьма общими, они очень схожи с теми универсальными целями систем здравоохранения, которые приводились выше, и не дают возможности разумной оценки достижимости подобных целей.

Концепция содержит и более конкретный перечень задач, сгруппированных по следующим разделам: организация медицинской помощи, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, обеспечение государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи и защита прав пациентов, медицинская наука, медицинское образование, лекарственное обеспечение и др. Соответствующие задачи сформулированы как общие направления необходимых действий.

В переходный период наиболее значимыми для государства становятся задачи:

обеспечения государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи;

совершенствования организации медицинской помощи.

Государственные гарантии по предоставлению гражданам РФ бесплатной медицинской помощи конкретизируются в федеральной программе, имеющей аналогичное название, в которой определены состав таких видов медицинской помощи и их объемы.

Задачи совершенствования организации медицинской помощи включают:

развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения;

перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный;

сокращение длительности госпитального этапа лечения больных;

широкое использования дневных форм пребывания пациентов в стационарах;

возрождение межрегиональных и межрайонных специализированных медицинских центров;

развитие института врача общей (семейной) практики;

внедрение стандартов диагностики и лечения пациентов;

развитие службы материнства и детства и др.

Эти задачи конкретизируются в Концепции и других программных и нормативно-методических документах по вопросам здравоохранения, утвержденных Правительством РФ. Например, в Концепции предусматривалось:

оказание медицинской помощи населению начиная с 1998 года должно проводиться в рамках программ государственных гарантий по обеспечению бесплатной медицинской помощи;

осуществление в течение 1997-1999 годов структурных преобразований в отрасли: проведение реструктуризации стационарной помощи с одновременным развитием амбулаторно-поликлинических учреждений и созданием в них дневных стационаров и стационаров на дому; внедрение института общей врачебной практики.

введение в 1998 году стандартизации медицинских услуг, регламентации обеспечения больниц и поликлиник лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и медицинской техникой;

завершение к 1999 году работы по реорганизации и устранению дублирования в деятельности федеральных учреждений здравоохранения, в том числе ведомственных.

Эти задачи, хотя и остаются сформулированными в недостаточно конкретном виде, тем не менее уже могут рассматриваться в качестве тех целей системы здравоохранения, по степени достижения которых можно оценивать управляемость системы здравоохранения.

В реализации Концепции есть ряд серьезных результатов. Прежде всего в конце 1998 г. была принята федеральная программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – программа государственных гарантий). В 1999 г. она была вновь рассмотрена и утверждена правительством. Принят ряд федеральных целевых программ.

Но большая часть из того, что намечалось сделать в течение 1997-1999 гг., не сделана. На основе федеральной программы государственных гарантий должны были быть разработаны соответствующие территориальные программы во всех субъектах РФ. Однако к началу 2000 г. территориальные программы государственных гарантий были разработаны не во всех субъектах РФ (в 70 из 89) (Шевченко, 2000, с. 49).

Некоторые изменения в структуре медицинского обслуживания происходят. В частности увеличивается объем медицинской помощи, предоставляемой в стационарах дневного пребывания. Но масштабы этой помощи остаются пока еще скромными. В 1999 г. в дневных стационарах пролечено 5,3% от общего числа стационарных больных.

Во многих территориях по-прежнему основная часть финансовых средств направляется на содержание дорогостоящих видов медицинской помощи, вместо развития поликлиник и организации в них стационаров дневного пребывания. При этом имеющиеся больничные мощности используются недостаточно эффективно. Так, среднегодовая занятость койки в 1999 году составляла лишь 307 дней.

ТАБЛИЦА 5.1

Показатели интенсивности использования

 

больничных мощностей

 

1970

1985

1990

1995

1999

Средняя занятость больничной койки в году, дней

321

322

289

303

307

Средняя длительность госпитализации, дней

16

17,0

16,6

16,8

15,8

Источник: Кравченко Н.А., Поляков И.В., 1998, с. 63; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 2000, с. 128.

Успехи во внедрении института врачей общей практики пока весьма скромные. В начале 2000 г. в России работало только около 1100 общих врачебных практик (Шевченко, 2000, сс. 20-21), в то время как количество амбулаторно-поликлинических учреждений составляет 21 тысячу. И этот процесс идет очень неравномерно по регионам.

Как было отмечено на заседании коллегии Минздрава 28 сентября 1999 г. при обсуждении реализации программы государственных гарантий, процессы реструктуризации отрасли идут крайне медленно (Щетинина, 1999).

В последние годы происходит рост материальной оснащенности медицинских учреждений, но никто не контролирует эффективность использования медицинского оборудования. Известны многочисленные факты приобретения за счет бюджетных средств дорогостоящего медицинского оборудования, которое затем длительное время не устанавливается в ЛПУ, либо используется с низкой нагрузкой.

Таким образом, степень достижения целей, которые государство ставит перед системой здравоохранения, невысока. Проанализируем потенциальную способность существующей системы управления обеспечить достижение таких важнейших в переходный период целей, как реализация конституционных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению и повышение эффективности использования ресурсного потенциала отрасли на основе структурной перестройки системы медицинского обслуживания.

5.3. Ресурсы и механизмы управления

 

федерального центра

5.3.1. Ресурсы федерального центра для управления здравоохранением

Понятие федеральный центр будет использоваться далее для обозначения совокупности федеральных органов власти и иных организаций, осуществляющих определенные функции управления в сфере здравоохранения.

В демократическом государстве возможности федерального центра воздействовать на остальных субъектов в системе здравоохранения зависят от тех административных, экономических, информационных и иных ресурсов, которыми он располагает.

К числу таких ресурсов федерального центра следует отнести:

1) Властные (административные) ресурсы:

установление стандартов и нормативов, обязательных к исполнению:

стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней;

стандарты изделий медицинского назначения и медицинской техники;

стандарты оснащения медицинских учреждений оборудованием;

формуляры лекарственных средств;

стандарты качества лекарственных средств (фармакопейные статьи, содержащие перечень показателей и методов контроля качества лекарственного средства) и информационные стандарты в сфере обращения лекарственных средств;

санитарно-эпидемиологические правила и нормативы;

нормативы объемов медицинской помощи;

подушевые нормативы финансирования здравоохранения, обеспечивающие предоставление гарантированных объемов медицинской помощи;

нормативы минимальной бюджетной обеспеченности;

¨установление порядка использования бюджетных средств и средств ОМС.

2) Мощности федеральных медицинских учреждений.

3) Средства федерального бюджета, выделяемые на финансирование целевых программ в области здравоохранения.

4) Средства, аккумулируемые в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования[33].

5) Субвенции (трансферты) из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов РФ.

6) Информационные ресурсы.

7) Ресурсы развития кадрового потенциала (подготовка кадров).

В сравнении с прежней административной системой управления федеральный центр обладает существенно меньшими властными полномочиями. Но федеральный центр может использовать другие указанные выше виды ресурсов, передавая их регионам в обмен на реализацию ими политики, обеспечивающей достижение целей Концепции.

Используя данные за 1998 г., оценим размер финансовых ресурсов, которые федеральный центр мог использовать для целенаправленного влияния на политику регионов в области здравоохранения. Средства, предусмотренные на финансирование федеральных целевых программ в области здравоохранения, составили в утвержденном федеральном бюджете на 1998 г. 0,6 млрд.руб. Расходы ФФОМС на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС и на выполнение целевых программ ФФОМС по оказанию медицинской помощи составили в 1998 г. 1,2 млрд.руб. До настоящего времени трансферты субъектам РФ из федерального бюджета выделялись единой суммой без разбиения по направлениям ее использования. Можно примерно оценить часть трансфертов, приходящуюся на финансирование расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение, принимая в качестве допущения, что эта часть пропорциональна доле расходов на здравоохранение в непроцентных расходах региональных бюджетов. Такая оценка дает величину, равную 5,9 млрд. руб. в 1998 г.

Если просуммировать все вышеуказанные финансовые ресурсы, то по данным за 1998 г. их можно оценить в размере, равном 9% от расходов субъектов РФ на здравоохранение (рассчитанных как суммы бюджетных расходов и средств ОМС). Если же ограничиться сопоставлением лишь бюджетных расходов, то сумма средств, выделенных на федеральные целевые программы, и средств Федерального фонда финансовой поддержки субъектов РФ эквивалентна 11% расходов на здравоохранение бюджетов субъектов РФ.

Это не слишком высокая доля, но с другой стороны, было бы неправильно квалифицировать ее как незначимую для стимулирования регионов в решении приоритетных задач государственной политики в сфере здравоохранения. Финансовые ресурсы федерального центра, введение стандартов лечения, ориентирующих на прогрессивную структуру оказания медицинской помощи, установление финансовых нормативов, обязательных для применения в межбюджетных отношениях, использование мощностей федеральных медицинских учреждений для реализации территориальных программ здравоохранения и др. – то есть, ресурсы федерального центра, рассматриваемые в совокупности, позволяют ему оказывать результативное влияние на систему здравоохранения в переходный период.

5.3.2. Механизмы управления, используемые

 

федеральным центром

Использование властных ресурсов. Федеральный центр в лице Минздрава достаточно активен в разработке и утверждении стандартов диагностики и лечения больных по многим классам болезней. Однако работа по подготовке современных стандартов (протоколов) лечения, которые могут служить для однозначного определения необходимых затрат на лечение соответствующих заболеваний, еще только начата (Вялков, 1999, сс. 22-25).

Положение дел с утверждением финансовых нормативов гораздо хуже. Главным препятствием здесь была позиция Минфина РФ. На федеральном уровне не применялись механизмы финансового регулирования для решения задач обеспечения государственных гарантий и задач структурной перестройки.

Таким образом, имеющиеся у федерального центра властные ресурсы для управления системой здравоохранения использовались недостаточно.

Использование мощностей федеральных медицинских учреждений. За счет бюджетных средств, выделяемых Минздраву РФ, осуществляется финансирование его собственных научно-исследовательских институтов и НИИ Российской Академии медицинских наук (в части финансирования клинической деятельности), научных центров и клиник медицинских образовательных вузов. В 1998 г. насчитывалось 236 таких лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, в которых имелось 62 тысячи коек, что составляет почти 4% коечного фонда страны[34].

Вплоть до 2000 г. субъектам РФ приходилось платить за каждого больного, направляемого в федеральные специализированные медицинские учреждения Минздрава и РАМН. Между тем их деятельность финансируется из федерального бюджета, и все регионы имеют равное право на пользование этими учреждениями. Субъекты РФ справедливо ставили вопрос о необходимости выделения им определенных квот для бесплатного лечения больных в федеральных клиниках. Установление таких квот можно было использовать в качестве инструмента влияния на регионы в решении задач реструктуризации здравоохранения. Однако лишь в 2000 г. Минздрав России определил порядок установления таких квот.

Наряду с медицинскими учреждениями, подведомственными Минздраву РФ, в стране около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% стационарных учреждений принадлежит различным федеральным министерствам и ведомствам и финансируется из их бюджетов. На долю ведомственного здравоохранения приходится около 10% численности медицинского персонала и 6% всего коечного фонда.

У субъектов РФ и муниципальных образований реально существуют потребности в координации деятельности региональных и муниципальных систем с деятельностью ведомственных ЛПУ, расположенных на их территории. Такая координация осуществляется самими субъектами РФ путем заключения соглашений между ТФОМС и ведомственными ЛПУ об их участии в реализации территориальных программ ОМС. Между тем вышеуказанный интерес субъектов РФ можно было бы использовать для воздействия федерального центра на политику субъектов РФ и муниципальных образований в целях решения задач Концепции. Однако на практике этого не происходит, и данный ресурс управления используется федеральным центром очень слабо. Федеральный центр ограничил свои устремления лишь принятием Минздравом РФ совместно с ФФОМС в 1999 г. рекомендаций о порядке привлечения ведомственных медицинских учреждений для выполнения территориальных программ ОМС. Взаимодействие между федеральными ведомствами и региональными органами здравоохранения по поводу использования ведомственных ЛПУ является эпизодическим.

Федеральные целевые программы. До 2000 г. имелось 9 федеральных целевых программ в сфере здравоохранения: «Сахарный диабет», «Неотложные меры борьбы с туберкулезом», «Вакцинопрофилактика», «Высокие медицинские технологии», «Анти-ВИЧ/СПИД», «Совершенствование и развитие Всероссийской службы медицины катастроф», «Дети России» (раздел «Безопасное материнство»), «Развитие медицинской промышленности», «Медико-санитарное обеспечение развития современного этапа развития ядерно-энергетического комплекса и других особо опасных производств». В 2000 г. из числа федеральных программ были исключены «Высокие медицинские технологии» и «Совершенствование и развитие Всероссийской службы медицины катастроф»

К сожалению, при использовании средств в рамках этих целевых программ преобладает ориентация на решение краткосрочных задач и оказание помощи регионам прежде всего в экстраординарных условиях. Между тем содействие структурным сдвигам требует последовательной политики, продуманной в долгосрочной перспективе.

Механизм реализации федеральных целевых программ предусматривает, что субъекты РФ будут участвовать в их реализации, приняв и финансируя аналогичные территориальные целевые программы. По состоянию на начало 1999 г. в 15 субъектах Федерации не были приняты территориальные программы по борьбе с туберкулезом, в 27 субъектах – программы «Сахарный диабет». То есть, федеральные целевые программы недостаточно стимулируют создание аналогичных целевых программ во всех субъектах РФ. Это свидетельствует об изъянах в механизмах разработки и реализации этих программ.

Использование средств ФФОМС. Средства ФФОМС предназначены для выравнивания условий финансирования территориальных программ ОМС. Эти средства составляли всего 0,05% ВВП, что очень незначительно для решения такой задачи. Но это были «живые» деньги, а не бартерные поставки налогоплательщиками своей продукции в зачет задолженности по уплате обязательных страховых взносов. Получение реальных денег, а не прав на получение товаров и услуг по бартерным взаимозачетам, было очень значимо для регионов.

Трансферты из федерального бюджета в бюджеты субъектов РФ. При расчете величины трансфертов производится оценка потребностей регионов в финансировании здравоохранения. Но при утверждении размеров трансфертов в них не выделяются целевые составляющие (на здравоохранение, на образование и т.д.). Порядок использования субъектами РФ полученных федеральных трансфертов не контролируется.

До последнего времени методика оценки необходимых расходов на здравоохранение в бюджетах субъектов РФ, применяемая для расчета значений трансфертов, была основана на принципах, противоположных приоритетам государственной политики в области здравоохранения. Базой для оценки расходов на здравоохранение служили затраты на содержание существующей сети ЛПУ. Очевидно, это идет вразрез с задачами реструктуризации здравоохранения и переноса части объемов стационарной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинический сектор. Таким образом, трансферты из федерального бюджета в бюджеты субъектов РФ не использовались и не могли использоваться как средство решения задач Концепции.

Информационные ресурсы используются федеральным центром для стимулирования инноваций в организации медицинской помощи населению. Но интервью с работниками региональных органов здравоохранения свидетельствуют, что регионы хотели бы получать от федерального центра больше информации, методических разработок, рекомендаций.

Подготовка кадров очень важна для развития кадрового потенциала, способного к нововведениям в организации здравоохранения и к работе в новых условиях. Но представляется весьма сложным использовать этот ресурс в качестве средства стимулирования регионов к осуществлению структурных сдвигов в организации здравоохранения в течение всего лишь нескольких лет.

Программа государственных гарантий. Данная программа, конкретизируя государственные обязательства по предоставлению определенных объемов медицинской помощи населению, является одновременно инструментом для осуществления структурных сдвигов в системе здравоохранения.

Для реализации программы государственных гарантий необходимо использование всех ресурсных возможностей, которыми обладает федеральный центр. Но сейчас в программе установлены только натуральные показатели объемов медицинской помощи. Отсутствуют финансовые показатели.

Следует отметить, что принятие такой программы не было однозначно поддержано всеми региональными органами здравоохранения. Суть критики сводилась к следующему:

количественные показатели программы определены без должного учета реальной ситуации в регионах;

не вполне ясен смысл разработки и утверждения правительством программы, которая не обеспечена финансовыми ресурсами.

Такая критика свидетельствует о недостаточности тех форм взаимодействия с регионами, которые были использованы Минздравом и ФФОМС в процессе разработки программы. Работники территориальных органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС имели возможность обсудить проект программы на нескольких совещаниях с большим числом приглашенных, а также направить в Минздрав и ФФОМС свои письменные предложения. Очевидно, что помимо этих форм нужны были и иные механизмы, обеспечивающие непосредственное участие представителей территорий в подготовке программы.

В качестве механизма реализации утвержденной правительством федеральной программы государственных гарантий было решено использовать механизм заключения трехсторонних соглашений о взаимодействии между Минздравом, ФФОМС и органами исполнительной власти субъектов РФ по вопросам организации медицинской помощи. Предметом соглашения является предоставление региону средств в рамках целевых программ, финансируемых из федерального бюджета, квот на бесплатное лечение в федеральных клиниках и субсидий ФФОМС в обмен на принятие субъектом РФ территориальной программы государственных гарантий, соответствующей федеральной программе, и обязательств провести соответствующие структурные преобразования в системе здравоохранения.

Отметим еще раз, что рассчитанные Минздравом показатели сокращения объемов стационарной помощи и перенесения части необходимой помощи в амбулаторно-поликлинический сектор, а также рассчитанные стоимостные показатели очень часто воспринимались регионами как нереалистичные. Но в ходе переговоров удавалось достичь согласия о значениях соответствующих показателей, весьма близких к тому, что изначально предлагал Минздрав. Тем не менее уже в начале весны 1999 г. активность федеральных органов по заключению таких соглашений ослабла. Связано это было с приостановкой по политическим причинам процесса заключения соглашений о разделении компетенции между Российской Федерацией и ее субъектами. К марту 2000 г. трехсторонние соглашения были подписаны только с 14 субъектами РФ, 24 соглашения были готовы к подписанию, еще 14 находилось в стадии согласования (Шевченко, 2000, с. 49).

Механизм соглашений с субъектами РФ оказался ненадежным. Он сильно зависит от приходящих политических обстоятельств взаимоотношений между регионами и федеральным центром по широкому кругу вопросов.

Согласованность политики федеральных органов во взаимодействии с регионами. В управлении здравоохранением на федеральном уровне помимо Министерства здравоохранения принимают участие Министерство финансов, Министерство экономического развития и торговли (в прошлом – Министерство экономики), Министерство труда и социального развития, целый ряд министерств и ведомств, имеющих собственные медицинские организации, ФФОМС. Имеющихся у Минздрава РФ полномочий недостаточно для того, чтобы обеспечивать эффективную координацию политик разных ведомств. Если взаимодействие между Минздравом и ФФОМС является конструктивным, то отношения Минздрава с другими ведомствами до последнего времени складывались иначе.

Наибольшее количество проблем в координации действий федеральных органов власти при формировании и реализации государственной политики по вопросам здравоохранения было связано с позицией Министерства финансов России (Семенов, 1999). Оно активно вмешивалось в процесс реализации программы государственных гарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи, инвестиционных программ, пытаясь реализовать свои представления о порядке расходования бюджетных средств. Минфин России определял свои приоритеты зачастую без консультаций с Минздравом России, Минэкономики России, ФФОМС в ущерб задачам реструктуризации медицинской помощи, повышения эффективности использования ресурсного потенциала отрасли. Например, Минфин настаивал на использовании бюджетных средств в первую очередь на выплату заработной платы работникам федеральных медицинских учреждений. Это стимулировало сохранение штатов работников данных учреждений, в то время как количество больных в федеральных клиниках уменьшалось, а материальные условия их лечения ухудшались.

Следует констатировать, что федеральный центр не выступает как единый субъект государственной политики в области здравоохранения. Отсутствует согласованное использование имеющихся на федеральном уровне ресурсов для решения задач обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения и реструктуризации системы здравоохранения.

5.3.3. Ресурсы и механизмы управления Минздрава РФ

Центральная роль в организации использования имеющихся у федерального центра ресурсов для целенаправленного управления системой здравоохранения принадлежит Минздраву РФ. На этот федеральный орган возложена ответственность за разработку основ государственной политики в области здравоохранения. Какие же ресурсы имеются в распоряжении собственно Минздрава РФ? Для решения задач обеспечения государственных гарантий и реструктуризации здравоохранения федеральное министерство может использовать следующие ресурсы:

разработка стандартов диагностики и лечения, оснащения медицинских учреждений оборудованием, стандартов изделий медицинского назначения и медицинской техники, лекарственных средств, нормативов объемов медицинской помощи;

мощности федеральных медицинских учреждений, финансируемых за счет бюджетных средств, выделенных Минздраву;

федеральные целевые программы в области здравоохранения;

информационные ресурсы;

ресурсы развития кадрового потенциала.

Рассмотрим подробнее возможности использования Минздравом властных ресурсов.

Минздрав вправе разрабатывать нормативы и стандарты в области здравоохранения, включая медицинскую помощь и фармацевтическую деятельность. Однако существуют значительные сложности с согласованием финансовых нормативов (с Минфином) и с регистрацией нормативных актов, издаваемых Минздравом, в Минюсте. Их часто не регистрируют по формальным признакам – подготовленные Минздравом документы квалифицируются как не соответствующие компетенции Минздрава. В частности, Минздраву отказывают в утверждении типовых положений о ЛПУ и т.п.

Контроль Минздрава за соблюдением установленных им стандартов уже слабее. Достаточно действенным является санитарно-эпидемиологический контроль. В структуре Минздрава РФ существует самостоятельная служба государственного санитарного контроля (Госсанэпиднадзор), которая ответственна за эпидемическую и санитарную безопасность страны. Эта служба сохранила административную вертикаль управления. В каждом субъекте РФ имеется территориальный орган Госсанэпиднадзора, находящийся в подчинении Минздрава РФ.

Контроль за остальными видами стандартов возложен на регионы. Минздрав устанавливает стандарты, но не имеет возможности проконтролировать многие из них.

Следует констатировать, что остальные ресурсы, имеющиеся в распоряжении Минздрава, недостаточны для того, чтобы решить задачи обеспечения государственных гарантий и реструктуризации здравоохранения. Минздрав сильно ограничен в применении методов административного принуждения по отношению к территориальным органам здравоохранения и имеет мало финансовых ресурсов для использования экономических методов управления.

К числу механизмов координационного управления, используемых или намечаемых к использованию Минздравом, относятся:

Расширенные заседания Коллегии Минздрава по итогам года с участием руководителей органов управления здравоохранением и директоров фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и Всероссийские совещания этих руководителей. В 1997-1999 гг. состоялось три таких совещания. Эти мероприятия являются весьма важными механизмами координации политики субъектов управления здравоохранением на федеральном и региональном уровнях. Но такого рода большие собрания недостаточно эффективны для конструктивной работы.

Заключение соглашений с межрегиональными медицинскими ассоциациями о совместной деятельности по дальнейшему развитию и реформированию здравоохранения.

Разработка тройственных соглашений между Минздравом, ФФОМС и администрациями субъектов РФ.

Заслушивание руководителей региональных органов здравоохранения на коллегиях Минздрава. Это была традиционная форма управления в административной системе, которая сейчас превратилась в инструмент главным образом социально-психологического воздействия.

Определение базовых территорий для отработки механизмов реализации Концепции развития здравоохранения. Здесь Минздрав опирается главным образом на привлечение западной технической помощи (проекты Таcis, USAID) и кредитов Всемирного банка. Но это ресурс управления был очень ограничен, а перечень базовых территорий небольшим.

5.3.4. Управляемость системы здравоохранения на

 

федеральном уровне

Конституция РФ и законодательство о местном самоуправлении существенно ограничивают в настоящее время возможности использования административных методов управления для координации действий участников системы здравоохранения «по вертикали». Однако нет достаточных оснований для вывода о том, что существующее разделение компетенции между федеральными и региональными органами власти в области здравоохранения не соответствует задачам управления здравоохранением в федеративном государстве в переходный период.

Из числа этих задач важнейшей является обеспечение государственных гарантий медицинского обслуживания населения. Главной проблемой здесь является разрыв между этими гарантиями и возможностями государства их финансово обеспечить. Но основные препятствия к ее решению лежат вне системы управления здравоохранением:

гарантии не пересматриваются из-за высоких политических издержек;

размер средств, аккумулируемых в ФФОМС, слишком мал для полноценного выравнивания финансовых ресурсов регионов для обеспечения программы государственных гарантий, возможности его увеличения зависят от соотношения сил центральных и региональных политических элит;

субъекты РФ противятся выделению в составе трансфертов из федерального бюджета целевых компонентов, в частности трансфертов на финансирование программы государственных гарантий, которые могли бы стать инструментом управления региональными системами здравоохранения со стороны федерального центра.

Легко убедиться, что гипотетическое расширение властных полномочий Минздрава России по отношению к региональным органам здравоохранения никоим образом эти препятствия не ликвидирует. Расширение властных полномочий ФФОМС по отношению к ТФОМС могло бы, правда, улучшить ситуацию, но заведомо недостаточно для решения проблемы дисбаланса в целом.

Второй важнейшей задачей является реструктуризация системы здравоохранения и повышение ее эффективности. Решение данной задачи зависит как раз от согласованности действий органов управления здравоохранением разных уровней. Здесь действительно возникают проблемы и у федерального центра, и у Минздрава, и у региональных органов здравоохранения в обеспечении такой координации с нижестоящими уровнями. Но «недостаток» властных полномочий федерального центра не является единственной причиной этих проблем. Ресурсы, которыми обладают и федеральная власть и региональные власти, достаточны для продвижения в решении задачи реструктуризации, применяя для этого экономические методы управления, то есть заключая взаимовыгодные договора. Но ресурсы, которыми обладает федеральный центр в целом и Минздрав, в частности, плохо мобилизованы для целенаправленного управления процессом реструктуризации. Налицо низкая управляемость системы здравоохранения со стороны федерального центра.

На практике руководители федерального правительства и чиновники аппарата правительства продолжают воспринимать Минздрав как орган, ответственный за положение дел во всей системе здравоохранения. Это рецидивы сознания, адекватного вертикальной административной системе управления здравоохранением. Такие представления о роли центрального органа управления здравоохранением и соответствующие ожидания, сочетаясь с ограниченностью ресурсов управления, которыми обладает Минздрав, порождают и закрепляют практику управления системой здравоохранения со стороны Минздрава по принципу «тушения пожаров».

Такими «пожарами» выступают:

эпидемии;

проблемы с лекарственным обеспечением: принятие экстренных мер по стабилизации обеспечения учреждений здравоохранения и населения страны лекарственными средствами;

проблемы, ставшие достоянием средств массовой информации, и т.п.

Эта практика оставляет совсем мало времени и ресурсов для политики, направленной на решение долгосрочных задач, таких как реструктуризация системы медицинского обслуживания населения. Аналогичная ситуация воспроизводится и на региональном уровне.

5.4. Управляемость системы здравоохранения на

 

региональном уровне

5.4.1. Ресурсы регионального уровня управления

Анализ зарубежного опыта организации управления здравоохранением показывает, что для эффективной работы отрасли здравоохранения не столь важно, какими возможностями обладают федеральные (центральные) органы власти. Система здравоохранения может быть управляемой и при сильном, и при слабом федеральном центре. Не столь важно, кто сильнее: центр или регионы. Более важна управляемость системой здравоохранения на региональном уровне. Заведомо плохим является лишь случай, когда и федеральный центр слаб, и региональный уровень слаб, а муниципальные образования автономны в проведении политики здравоохранения.

Региональный уровень управления и, в частности, региональный орган здравоохранения обладает бóльшими возможностями управлять системой здравоохранения субъекта РФ в сравнении с возможностями федерального центра и Минздрава РФ управлять национальной системой здравоохранения. Правда, в сравнении с федеральным центром у региональных властей меньше прав в области стандартизации, и они не могут устанавливать правила лицензирования. Но в отличие от федерального центра, региональный уровень управления имеет весомый финансовый ресурс – средства территориального фонда ОМС (ТФОМС). В целом по стране средства, аккумулируемые в ТФОМС, соотносятся с расходами региональных и местных бюджетов субъектов РФ на здравоохранение (за вычетом платежей из этих бюджетов на ОМС работающего населения) как 35: 65 по данным 1999 г.

Региональный орган здравоохранения имеет значительные возможности влиять на деятельность муниципальных систем здравоохранения в тех районах, которые получают трансферты из регионального бюджета.

Как правило, в субъектах РФ сохраняются элементы традиционного административного управления в отношении таких районов. В некоторых субъектах РФ руководители муниципальных органов управления здравоохранением назначаются местными властями по согласованию с региональным органом управления здравоохранением.

В региональных администрациях общераспространенной является практика согласования с органом управления здравоохранением показателей расходов на здравоохранение из муниципальных бюджетов, которые служат основой для исчисления размеров межбюджетных трансфертов. Региональный орган здравоохранения получает экономический ресурс для осуществления управляющих воздействий. Но используемые методы управления в основном являются воспроизведением методов, традиционно сложившихся в административной системе управления. Экономическая зависимость дотационных районов от регионального центра позволяет тому сохранить административные методы управления этими районами. Тем не менее, сфера применения административного регулирования сузилась по сравнению с прежней административной системой, и эти меры не срабатывают для решения задач глубокой реструктуризации муниципальных систем. Муниципальные власти противятся закрытию неэффективных ЛПУ и имеют возможность игнорировать желания региональных органов здравоохранения.

Нужно отметить, что соответствующие полномочия регионального органа здравоохранения очень часто не закреплены в нормативных документах. В отдельных регионах, например в Омской области, правовую базу сохранения административной вертикали управления составляют соглашения о разграничении полномочий, заключенные между областным органом управления здравоохранения, районной администрацией, органом управления здравоохранением района.

Нередко муниципальные образования договариваются о централизации бюджетных средств на закупку лекарств, предусматриваемых в трансфертах. Здесь уже работают элементы договорных отношений, договорного управления. Закупка осуществляется для всех сразу путем проведения тендеров. Это позволяет сэкономить средства, точнее – купить больше лекарств на имеющиеся деньги. Это делают или пытаются делать во многих субъектах РФ. И пытаются это закрепить законодательно: региональными органами представительной власти принимаются акты, включающие положения о централизации в региональном бюджете части средств, предназначенных для финансирования муниципальных систем здравоохранения. Иногда это относится не только к расходам на медикаменты. Так, в Омской области сельскими муниципальными образованиями было принято решение о централизации средств, предназначенных для выплаты заработной платы работникам муниципальных учреждений социальной сферы.

5.4.2. Механизмы управления на региональном уровне

Основные организационно-управленческие механизмы, используемые региональными органами здравоохранения:

целевые программы, финансируемые на долевой основе региональным бюджетом и муниципальными бюджетами;

расчет совместно с муниципальными органами здравоохранения показателей объемов и стоимости медицинской помощи, предоставляемой жителям муниципального образования в соответствии с программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью; во многих регионах это осуществляется в форме расчета муниципальных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи населению муниципальных образований;

установление дифференцированных по муниципалитетам подушевых нормативов финансирования медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с программой государственных гарантий;

подписание соглашений между региональным органом управления здравоохранением, ТФОМС, главами муниципальных образований по реализации объемов медицинской помощи, предусматриваемых программой государственных гарантий;

регулярные отчеты глав местных администраций перед губернатором за реализацию программы государственных гарантий (например, в Новгородской области – ежеквартально);

совместные заседания коллегии регионального органа здравоохранения с руководителями муниципальных администраций; заслушивание руководителей муниципальных систем здравоохранения на заседаниях коллегии;

расширенные совместные заседания коллегии регионального органа здравоохранения и территориального центра госсанэпиднадзора;

выездные заседания коллегии;

создание коллегиального органа (медицинского совета и т.п.), в состав которого входят директора крупнейших медицинских институтов, директор областного департамента здравоохранения, руководители страховых компаний и территориального фонда обязательного медицинского страхования; в функции такого органа входит обсуждение целевых программ в области здравоохранения и других вопросов политики в области здравоохранения;

проведение конференции работников здравоохранения в районах, в работе которых принимают участие руководители и сотрудники регионального органа управления здравоохранением с обязательным присутствием руководителя района;

дни главного врача, главного врача ЦРБ, заместителя главного врача, врача-специалиста;

создание специализированных комиссий и советов (например, комиссий по профилактике заболеваний: онкологических, венерологических, гнойно-септических, туберкулеза, алкоголизма, наркомании и токсикомании, советов по лечебно-профилактической помощи);

проведение семинаров с работниками муниципальных ЛПУ.

Таким образом, применяются в основном традиционные механизмы управления, которые использовались и при прежней административной системе управления. Взаимоотношения между региональным органом здравоохранения и муниципальными органами здравоохранения воспроизводят прежние, существовавшие в прошлом отношения административного управления. Хотя они и эволюционируют. Вместо согласования размеров финансирования (а они определялись в прошлом на основе сетевых показателей) и утверждения планов мероприятий района – формирование муниципального заказа, который фиксирует объемные показатели деятельности системы и показатели финансирования под эти объемы.

Но даже и традиционные механизмы административного принятия решений (например, решений коллегии) не дополняются развитой системой контроля за их реализацией. Отчасти это свидетельство ослабления возможностей административного регулирования. Потому и нет контроля, нет обратной связи, поскольку навязать муниципальным органам исполнение решений регионального органа стало труднее.

Договорные отношения в системе бюджетного финансирования не применяются. Региональные и муниципальные органы здравоохранения боятся заключать договора друг с другом и с ЛПУ, фиксировать в договорной форме свои обязательства, так как опасаются, что это может стать основанием для подачи исков в суд в случае недофинансирования ЛПУ. Правда, в некоторых регионах в самое последнее время внедряют практику заключения соглашений между региональным органом управления здравоохранением, ТФОМС, главами муниципальных образований по реализации объемов медицинской помощи, предусматриваемых программой государственных гарантий.

Разработка территориальных программ государственных гарантий на основе федеральной программы государственных гарантий потребовала участия в этом процессе региональных органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС, их филиалов, муниципальных органов здравоохранения. Это стимулировало развитие процедур планирования деятельности региональных и муниципальных систем здравоохранения, размеров их финансирования из разных источников и координации с этой целью действий различных органов.

Министерством здравоохранения РФ, Федеральным фондом ОМС по согласованию с Министерством финансов РФ 16 октября 1998 г. утверждены Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Значение этого документа состоит в том, что предпринята попытка институционализировать процесс планирования региональных и муниципальных систем здравоохранения. Методические рекомендации содержат положения, характеризующие порядок разработки Территориальной программы государственных гарантий, ее согласования и утверждения, определяют роль в этом разных субъектов общественного финансирования здравоохранения.

В рассматриваемом документе предложена следующая процедура взаимодействия органов, осуществляющих функции управления здравоохранением на региональном и муниципальном уровнях. Орган управления здравоохранением субъекта РФ совместно с территориальным фондом ОМС разрабатывает рекомендуемые объемы медицинской помощи, финансовые нормативы, показатели ожидаемой стоимости территориальной программы государственных гарантий, проекты заказов учреждениям здравоохранения, расположенным на территории субъекта РФ. Проекты указанных документов в разрезе муниципальных образований направляются на согласование с органами исполнительной власти муниципальных образований.

В свою очередь проекты муниципальных заказов согласовываются с администрацией субъекта РФ. Согласованные проекты муниципальных заказов и заказы медицинским учреждениям на уровне субъектов РФ составляют территориальную программу государственных гарантий, утверждаемую администрацией субъекта РФ, после чего муниципальные заказы утверждаются главами местных администраций.

Отмечая несомненную положительную роль принятия названных методических рекомендаций во внедрении процедур финансового планирования системы здравоохранения, следует констатировать, что данный документ не имеет обязательной силы ни для субъектов РФ, ни для муниципальных органов власти. В процессе разработки территориальных программ региональные органы управления здравоохранением привлекли к процессу разработки программ муниципальные органы власти и территориальные фонды ОМС. Это делалось, как правило, на основе распоряжений руководителей администраций субъектов РФ. Между тем ни в федеральном, ни в региональном законодательстве не установлена обязанность муниципальных органов власти принимать участие в разработке территориальной программы государственных гарантий и утверждать согласованные с ней муниципальные программы или заказы.

Итак, внедряемый механизм планирования недостаточно подкреплен нормативно-правовой базой, а территориальные программы государственных гарантий не включают ряд важных элементов, в частности показателей оказания межтерриториальной медицинской помощи. Между тем ее масштабы существенны и требуют целенаправленного регулирования. Так, в Московской области объемы помощи, оказанной муниципальными ЛПУ для жителей других районов, составляли в середине 90-х годов 10-15% от общего объема медицинской помощи, предоставленной населению (Лябин и др., 1996).

5.4.3. Управляемость региональных систем

 

здравоохранения

Обычно региональный орган здравоохранения достаточно результативно влияет на текущую деятельность всех муниципальных систем здравоохранения, за исключением тех, которые не зависят от межбюджетных трансфертов и потому работают автономно. Это, как правило, региональные центры или крупные города на территории региона. Формально они согласовывают с региональным органом здравоохранения годовые планы основных направлений и организационных мероприятий. Но административных рычагов управления у регионального органа управления здравоохранением здесь нет.

Следует констатировать, что в настоящее время на уровне субъекта РФ управляемой является, как правило, лишь часть всей региональной системы здравоохранения. Но расширение властных полномочий регионального органа управления здравоохранением не является единственно возможным путем повышения управляемости региональной системой здравоохранения. Улучшение координации действий разных субъектов финансирования здравоохранения можно достичь, не предоставляя одному из них больше прав командовать другими, а развивая механизмы осуществления такой координации на основе совместного участия в планировании здравоохранения и реализации совместно разработанных планов, используя договорные отношения.

Управляющие воздействия со стороны регионального центра на муниципальные системы здравоохранения, в том числе и в тех городах, которые не зависят от межбюджетных трансфертов, можно обеспечить экономическими методами, используя средства ОМС. Но для этого необходимо согласованное планирование региональным органом здравоохранения и территориальным фондом ОМС показателей финансирования объемов медицинской помощи, оказываемой муниципальными системами здравоохранения и входящими в их состав ЛПУ. За исключением нескольких субъектов РФ, такое согласованное планирование до недавнего времени нигде не осуществлялось.

Внедрение института территориальных программ государственных гарантий стимулирует органы здравоохранения и ТФОМС к большей координации своих действий. Но развитие сотрудничества и движение к формированию согласованной политики идет медленно. Во многих регионах руководители органов здравоохранения не могут найти общий язык с руководителями ТФОМС. Причины этого, разумеется, не в субъективных качествах лиц, принимающих решения, а в неразвитости и незакрепленности в законодательстве институтов координации действий различных субъектов общественного финансирования здравоохранения.

Результативность управления региональными системами здравоохранения зависит также и от качества методов, которые субъекты управления применяют, пользуясь имеющимися у них полномочиями. Рассматривая с этой точки зрения существующую управленческую практику, следует отметить, что даже в тех субъектах РФ, где региональный орган здравоохранения разрабатывает совместно с муниципальными органами планы работы муниципальных систем, муниципальные заказы и осуществляет оценку эффективности использования ресурсов муниципальными системами, все это происходит посредством взаимодействия с каждым муниципальным органом власти по отдельности. Объектом анализа и планирования не выступают межтерриториальные потоки пациентов, взаимодействие муниципальных систем здравоохранения друг с другом. Типичной ситуацией является отсутствие анализа эффективности использования ресурсов в масштабах всего региона, анализа альтернативных вариантов организации медицинской помощи, потоков пациентов.

Особенностью системы управления здравоохранением во многих регионах является наличие двух типов муниципальных образований: город, являющийся отдельным муниципальным образованием, и сельский район вокруг этого города, являющийся другим муниципальным образованием. Медицинские учреждения города используются для предоставления медицинской помощи жителям сельского района. Однако практически во всех регионах не осуществлялось согласованного для таких муниципальных образований планирования объемов медицинской помощи, предоставляемой городскими медицинскими учреждениями сельским жителям. Лишь в самое последнее время в отдельных регионах вводятся формы такого планирования.

Наименее управляемыми в масштабах региона являются изменения в сети ЛПУ. Местные власти, как правило, не согласовывают с региональным органом управления здравоохранением структуру муниципальных ЛПУ и на практике очень часто принимают решения, противоречащие задачам реструктуризации здравоохранения. Попытки административным путем рационализировать сеть ЛПУ нигде не увенчались успехом.

У муниципальных руководителей свои интересы – интересы сохранения и упрочения своей собственной политической власти. Поэтому они стремятся сохранить и расширить мощности муниципальных объектов здравоохранения, независимо от экономической целесообразности этого с точки зрения системы здравоохранения региона. Как правило, местные власти противятся закрытию или перепрофилированию экономически неэффективных участковых больниц и фельдшерских пунктов. Нередко осуществляется строительство новых больничных корпусов несмотря на то, что имеющиеся мощности полностью не используются. Распространенной является ситуация, когда городские власти открывают новые специализированные отделения в своих клиниках, создают специализированные медицинские центры, хотя аналогичные мощности уже имеются в составе региональных медицинских учреждений. И наоборот, идет неупорядоченное закрытие параллельных отделений одного и того же профиля в городских и областных ЛПУ. В результате, в одних случаях имеется дублирование отдельных видов медицинской помощи, а в других – нехватка необходимых учреждений или отделений.

Такие действия муниципальных властей объясняются прежде всего политическими соображениями. Но наряду с этим нельзя не отметить, что федеральные и региональные концептуальные документы, содержащие задачи реструктуризации, являются для муниципальных руководителей «чужими» документами. Их мнение всерьез не учитывалось при разработке соответствующих концепций.