Глава 11. Пути повышения управляемости системы здравоохранения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 
15 16 17 18 19 

11.1. Стратегии реформирования системы

 

управления здравоохранением

Повышение управляемости системы здравоохранения, то есть повышение способности системы управления отраслью достигать цели (выполнять функции), формулируемые государством в области охраны здоровья граждан (см. главу 5), может обеспечиваться путем уточнения самих целей, расширения ресурсных возможностей, которыми обладает система управления для достижения этих целей, и совершенствованием механизмов использования этих ресурсов. Это включает в себя:

более реалистичное и ясное определение целей, которые ставятся государством перед здравоохранением;

увеличение административных ресурсов (усиление властных полномочий), которыми обладают федеральный и региональный уровни управления здравоохранением;

увеличение экономических ресурсов, находящихся в распоряжении федерального и регионального уровней управления здравоохранением;

развитие механизмов горизонтальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранения на каждом уровне управления;

развитие механизмов вертикальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранения на разных уровнях.

В сложившихся условиях для существенного улучшения управляемости системы здравоохранения необходимо реформирование системы управления здравоохранением. Можно выделить три стратегии такого реформирования, различающиеся по приоритетности использования вышеуказанных направлений повышения управляемости:

Стратегия воссоздания административно интегрированной системы управления здравоохранением;

Стратегия административной интеграции системы ОМС;

Стратегия развития механизмов координационного управления.

Стратегия воссоздания административно

 

интегрированной системы управления

 

здравоохранением

Приоритет отдается усилению административных ресурсов управления, которыми располагают федеральный и региональные органы управления здравоохранением и развитию механизмов административной горизонтальной и вертикальной координации действий разных субъектов управления и финансирования здравоохранением. Данная стратегия предполагает:

восстановление элементов вертикали административного подчинения органов здравоохранения разных уровней;

административное подчинение территориальных фондов ОМС органам здравоохранения субъектов РФ;

централизацию на уровне субъекта РФ части бюджетных средств, предназначенных для финансирования муниципальных систем здравоохранения, и передачу этих средств в распоряжение областного органа здравоохранения.

Реализация этой стратегии не будет означать воссоздания административной системы управления в том ее виде, в котором она существовала в советское время. Подобное изменение сложившегося государственного устройства Российской Федерации представляется маловероятным в обозримой перспективе. Рассматриваемая стратегия ориентирует на восстановление отдельных элементов административной вертикали управления. В их числе:

назначение руководителей органов управления здравоохранением субъектов РФ по согласованию с Минздравом России; назначение руководителей муниципальных органов управления здравоохранением по согласованию с органом управления здравоохранением субъекта РФ;

согласование решений об инвестициях в здравоохранение (строительство новых объектов здравоохранения и приобретение дорогостоящего оборудования) за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов с вышестоящими органами исполнительной власти;

повышение полномочий Минздрава России в вопросах лицензирования и регулирования медицинской деятельности на всей территории Российской Федерации;

обязательность решений вышестоящих органов управления здравоохранением для нижестоящих по вопросам организации медицинской помощи при чрезвычайных происшествиях и социально-значимых видах заболеваний и др.

Прежде всего следует отметить, что для осуществления некоторых из перечисленных институциональных нововведений потребуется внесение изменений в Конституцию и в федеральный закон о местном самоуправлении. Это столкнется с сильным сопротивлением в обеих палатах Федерального собрания, однако рассматриваемая стратегия в принципе может быть реализована. Она хорошо интерпретируется, как соответствующая политике нового руководства страны на усиление вертикали исполнительной власти и потому может получить необходимую политическую поддержку.

Такой путь реформирования системы управления здравоохранения отвечает представлениям многих работников Минздрава России и органов здравоохранения субъектов РФ. Но было бы упрощением считать, что чиновники руководствуются в данном случае лишь обычными для любого органа исполнительной власти интересами расширения своих властных полномочий. Некоторые из региональных руководителей искренне считают, что усиление властных полномочий органов здравоохранения субъектов РФ в отношении расходования бюджетных средств и придание им властных полномочий в отношении расходования средств ТФОМС является единственно реальным способом разрешения существующей проблемы автономности деятельности разных субъектов финансирования здравоохранения и порождаемой этим бесконтрольности и нерациональности использования общественных ресурсов. В этом их поддерживают руководители и персонал ЛПУ, уставшие от проблем с финансированием и видящие причины этих проблем исключительно в бесконтрольной деятельности фондов ОМС, страховых компаний, руководителей местных органов власти.

Рассматриваемый путь, действительно, позволит довольно быстро снять наиболее острые коллизии в системе управления здравоохранением и сократить управленческие расходы. Установление административного контроля со стороны вышестоящих органов управления здравоохранением за нижестоящими органами и за фондами ОМС даст возможность устранить наиболее очевидные нерациональные траты средств бюджетов разных уровней и средств ОМС, усложнит отвлечение этих средств для использования в личных политических и экономических интересах руководителей местных администраций, муниципальных органов здравоохранения, фондов ОМС. Федеральный и региональные органы здравоохранения, действительно, получат возможности более рационально, по сравнению с существующим положением, использовать ресурсный потенциал системы здравоохранения. Но в какой мере эти возможности будут реализованы?

Расширение административных полномочий органов управления здравоохранением по отношению к нижестоящим уровням управления и сосредоточение под их административным контролем бóльших объемов финансовых ресурсов само по себе не является достаточным условием того, что распределение ресурсов будет отныне производиться более рационально, и эффективность использования совокупного ресурсного потенциала системы здравоохранения будет увеличиваться. Опыт организации здравоохранения в условиях административно-командной системы управления свидетельствует о том, что для ее органов не характерно стремление к росту экономической эффективности функционирования подведомственных им отраслевых комплексов.

Реализация данной стратегии будет означать, что основными покупателями медицинских услуг в системе общественного здравоохранения становятся региональные органы управления здравоохранением. Территориальные фонды ОМС будут выполнять функции, аналогичные функциям казначейства при министерстве финансов. Фонд перечисляет деньги медицинским учреждениям и/или страховым медицинским организациям в соответствии с распоряжениями органа управления здравоохранением. Расходование средств муниципальных бюджетов на здравоохранение проводится по согласованию с региональным органом здравоохранения.

Между тем, как было показано выше, в главе 8, орган государственной власти, выступающий в роли покупателя медицинских услуг, имеет мало стимулов к эффективному использованию ресурсов. Чиновники заинтересованы в реализации мер по более рациональному использованию ресурсов, переданных в их распоряжение, лишь постольку, поскольку это способствует расширению их властных полномочий, сохранению должности и карьерному росту (административная целерациональная мотивация).

Государственные органы управления здравоохранением в принципе могут обеспечить повышение эффективности использования ресурсов, если они будут испытывать сильное давление со стороны вышестоящих органов государственной власти и гражданского общества, требующих более рационального расходования выделяемых на здравоохранение средств. В нашей стране, в сложившихся политических и социально-экономических условиях переходного периода, неизмеримо сложнее организовать сильное административное давление на аппарат государственных органов здравоохранения, заставляя их заниматься повышением эффективности использования ресурсов.

Отдельным чиновникам может быть присуща ценностнорациональная мотивация – деятельность во имя общего блага, или ради получения профессионального удовлетворения, самореализации. Это может побуждать их к проведению политики, направленной на рационализацию организации медицинской помощи и повышение эффективности использования финансовых ресурсов, переданных в их распоряжение. Но мотивы административной целесообразности для большей части чиновников, как правило, сильнее подобных ценностных представлений. Для того, чтобы административная целерациональная мотивация была направлена на повышение эффективности использования распределяемых ими ресурсов, должна существовать устойчивая связь перспектив должностного роста чиновников с экономической эффективностью их деятельности. Состояние российского государственного аппарата таково, что трудно рассчитывать на создание такой связи в обозримой перспективе. Это потребует значительных и длительных усилий.

Для обычного российского чиновника, не являющегося «идеалистом», на практике наиболее значимыми являются мотивы рентоориентированного поведения, несанкционированного законом извлечения доходов из своего служебного положения. Дополнительные и теневые доходы составляют основную и необходимую часть дохода чиновников (Кузьминов, 1999, с. 3). А они как раз и порождают нерациональное с общественной точки зрения использование ресурсов.

Итак, в настоящее время административно-бюрократическая мотивация скорее препятствует, чем способствует ориентации чиновников на эффективное использование ресурсов. Максимум, на что можно рассчитывать в перспективе – это на ограничение возможностей рентоориентированного поведения, если будет проводиться последовательная антикоррупционная политика.

Реализация рассматриваемой стратегии приведет к воспроизведению проблем, органически присущих действовавшей ранее административной системе управления здравоохранением: неэффективность, отсутствие стимулов роста качества, ущербность институтов защиты прав пациентов и др.

Стратегия административной интеграции

 

системы ОМС

Приоритет отдается развитию административных механизмов вертикальной координации действий фондов ОМС. Это достигается путем реорганизации существующей системы фондов ОМС. В мягком варианте речь может идти о реорганизации территориальных фондов ОМС, предусматривающей, что Федеральный фонд ОМС станет их соучредителем, аряду с органами исполнительной власти. Это усилит возможности Федерального фонда ОМС контролировать использование средств ОМС, аккумулируемых в системе фондов ОМС.

В радикальном варианте территориальные фонды ОМС упраздняются как самостоятельные организации, а их функции передаются территориальным отделениям Федерального фонда ОМС[61], организация которого становится аналогичной Фонду социального страхования и Пенсионному фонду. Федеральный фонд ОМС в таком случае аккумулирует все средства системы ОМС в стране и обеспечивает единое управление их использованием.

Такая стратегия, безусловно, создаст благоприятные предпосылки для роста эффективности использования средств ОМС. Но если система фондов ОМС будет интегрирована без изменения механизмов осуществления платежей из региональных и местных бюджетов на ОМС неработающего населения, то есть, если в системе ОМС по-прежнему будет аккумулироваться лишь 30% государственных средств на здравоохранение, то произойдет институциональное закрепление двоевластия в финансировании медицинской помощи и системы ОМС в качестве дополняющей систему бюджетного финансирования. Органы исполнительной власти субъектов РФ, не перечисляющие платежи на неработающее население в нужном объеме в собственные территориальные фонды ОМС, тем более вряд ли будут производить такие платежи в фонды, где они уже не являются полными хозяевами, не говоря уже о территориальных отделениях Федерального фонда ОМС.

Главная проблема, которая возникает при реализации этой стратегии, это проблема координации действий территориальных фондов ОМС с региональными и местными органами здравоохранения. Данная стратегия, обеспечив повышение управляемости системой ОМС, может не привести к ощутимому улучшению управляемости системы здравоохранения в целом. Поэтому реализация рассматриваемой стратегии имеет смысл при одновременном проведении преобразований в источниках и механизмах финансового обеспечения системы ОМС (см. главу 12).

Стратегия развития механизмов

 

координационного управления

Приоритет отдается развитию новых механизмов горизонтальной и вертикальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранением на каждом уровне управления. Возможности определенного усиления административных полномочий федерального и регионального уровней управления и увеличения экономических ресурсов, находящихся в их распоряжении, не исключаются, но главный акцент делается на соблюдении норм действующего федерального законодательства и институционализации механизмов координационного управления, осуществляемого на договорной основе. Данная стратегия предполагает:

сохранение административной автономности органов управления здравоохранением разных уровней и фондов ОМС;

трансформацию механизма управления территориальными фондами ОМС;

создание системы комплексного планирования здравоохранения;

развитие новых форм координационного управления.

Рассматриваемая стратегия исходит из целесообразности сохранения административной автономности фондов ОМС по отношению к органам управления здравоохранением, так как это создает более благоприятные институциональные условия для рационального финансирования медицинского обслуживания населения.

Средства ОМС предназначаются не для финансирования содержания сети учреждений, а для финансирования объемов медицинской помощи. Поэтому фонд при распределении средств фокусируется в первую очередь на обеспечении необходимых объемов медицинской помощи, а не на обеспечении загрузки существующей сети. Распределение средств между медицинскими организациями, осуществляемое не органом управления здравоохранением, а фондом ОМС, открывает возможность для принятия более рациональных с экономической точки зрения решений.

По этой же причине фонды ОМС, как правило, используют методы финансирования медицинских организаций, увязанные с результатами их работы (оплата за пролеченного больного, за законченный случай лечения заболевания и др.), в отличие от органов управления здравоохранением, которые тяготеют к сохранению сметного порядка финансирования лечебно-профилактических учреждений, который стимулирует затратное хозяйствование. В случае подчинения территориального фонда ОМС органу здравоохранения создаются условия для сохранения постатейного финансирования медицинских организаций, а использование других методов финансирования, стимулирующих к эффективному хозяйствованию, затрудняется.

Рациональность органов здравоохранения сильно ограничивается политическими соображениями руководства региональной исполнительной власти. Напротив, территориальный фонд ОМС, в случае сохранения его в качестве самостоятельного субъекта финансирования и четкого определения в законодательстве меры его полномочий, будет находиться в ситуации с меньшими ограничениями политического и ведомственного характера. Конечно, исполнительная дирекция территориального фонда не сможет игнорировать политические интересы руководителей региональной администрации. Но если фонд хоть в чем-то сохраняет самостоятельность, и это зафиксировано в законодательстве, то политические ограничения на принимаемые им решения и степень конфликтности требований политической целесообразности и экономической эффективности будут меньше, чем в случае административного органа управления здравоохранением, который обязан исполнять все распоряжения вышестоящих начальников.

Тезис о сохранении административной автономности фондов ОМС от органов здравоохранения не тождественен тезису об автономности фондов ОМС от государственной политики в здравоохранении и об автономности исполнительных дирекций фондов в принятии решений о расходовании средств ОМС. Существующая проблема слабой координации деятельности фондов ОМС и органов здравоохранения требует своего решения, но не путем административного подчинения фондов органам здравоохранения, а путем расширения возможности органа здравоохранения влиять на политику фонда через институт правления фонда. Следует усилить роль правлений фондов, расширив их полномочия, увеличив число представителей органов здравоохранения в их составе.

Такой механизм управления фондом ОМС, при котором фонд является автономной организацией, но основные решения принимает правление, в котором более широко представлен орган управления здравоохранением, позволяет:

с одной стороны, обеспечить практическое участие руководителей органов здравоохранения в принятии решений о расходовании средств ОМС и превратить фонд ОМС в инструмент реализации государственной политики в здравоохранении, разрабатываемой органом здравоохранения;

с другой стороны, уйти от практики принятия решений о распределении средств путем единоличных решений (исполнительного директора фонда – как это обычно бывает сейчас, либо руководителя органа здравоохранения – в случае административного подчинения ему фонда ОМС); обеспечить большую прозрачность решений, которые должны будут обсуждаться и приниматься коллективно.

За различиями между субъектами РФ по степени автономности субъектов финансирования здравоохранения часто стоят различия в управленческом потенциале аппарата регионального органа здравоохранения и исполнительной дирекции ТФОМС. В некоторых субъектах РФ команда специалистов, работающих в ТФОМС, гораздо сильнее по профессиональному уровню и активнее в осуществлении нововведений, чем руководство и сотрудники органа управления здравоохранением. Они разрабатывают территориальную программу ОМС, в инициативном порядке готовят проекты нормативных документов по совершенствованию финансирования и т.п. И наоборот, есть регионы, где управленческий потенциал персонала исполнительной дирекции ТФОМС намного меньше по сравнению с потенциалом работников органа здравоохранения, которыми инициируются все изменения в организации и в приоритетах финансирования.

Предлагаемое сохранение административной автономности ТФОМС по отношению к органу здравоохранения при усилении роли правления и представительства в нем органа здравоохранения является достаточно гибкой конструкцией, позволяющей соединять в совместной деятельности разные по управленческому потенциалу команды. В случаях, когда сильнее и инициативнее аппарат органа здравоохранения, предлагаемые изменения в механизме управления ТФОМС позволят ему эффективно использовать фонд в качестве инструмента реализации своей политики. В случаях, когда сильнее команда исполнительной дирекции фонда, она сохраняет возможность реализовывать свои инициативы, предлагая их правлению фонда и убеждая членов правления в целесообразности того или иного варианта распределения средств и т.д.

В рассматриваемой стратегии основным средством обеспечения вертикальной координации действий субъектов управления и финансирования здравоохранения в условиях федеративного государства и широких прав, предоставленных органам местного самоуправления, является формирование системы договорного планирования[62]. Внедряемый на федеральном уровне и во многих субъектах РФ механизм разработки программ государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью, рассчитанных на один год, должен развиться систему перспективного комплексного планирования.

Ее отличие от существующей практики разработки территориальной программы государственных гарантий состоит в том, что предметом планирования должна выступать региональная система здравоохранения как единое целое, включая потоки пациентов между медицинскими учреждениями разной подчиненности и разных территорий.

Отличие новой системы планирования от прежней практики планирования здравоохранения в советское время состоит в следующем:

Во-первых, планирование структурных сдвигов. Раньше тоже планировали в масштабах регионов, но это было планирование экстенсивного расширения системы здравоохранения и уравнительного распределения ресурсов между учреждениями (Popov, 1971; Жаркович и др., 1998, с. 310). Сейчас же необходимо планировать объемы медицинской помощи, структурные сдвиги, сокращение одних видов помощи и развитие других, перераспределение потоков пациентов между территориями, создание и деятельность районных кустов обслуживания и т.п.

Во-вторых, совместное планирование на партнерской основе. Оно позволит четко закрепить взаимные обязательства и преодолеть проблемы, связанные с личностными отношениями. Результатом договорного планирования станут соглашения между региональным органом управления здравоохранением, ТФОМС, главами муниципальных образований по финансированию согласованных объемов медицинской помощи.

Представленная третья стратегия открывает больше перспектив для создания эффективной системы здравоохранения, отвечающей условиям рыночной экономики, по сравнению с первой стратегией, ориентирующей на административную интеграцию системы управления здравоохранением. Третья стратегия может быть совмещена со второй стратегией – с повышением управляемости системы ОМС, обеспечиваемым административными метолами. Между тем вторая стратегия, не будучи дополнена развитыми механизмами координационного управления, не приведет к существенному повышению управляемости системы здравоохранения. Рассмотрим подробнее предлагаемые направления развития таких механизмов.

11.2. Развитие механизмов управления фондами ОМС

Для повышения рациональности использования бюджетных и страховых средств, направляемых в здравоохранение, необходимо обеспечить согласованность политики органов управления здравоохранением и фондов ОМС. Решение этой задачи требует внесения изменений в механизм управления работой фондов ОМС.

Как было показано в предыдущем разделе, правильнее сохранить административную автономность фондов ОМС по отношению к органам здравоохранения, но усилить роль правления фонда и представительство в его составе руководителей органа здравоохранения.

В настоящее время, согласно пунктам 4 и 7 раздела 6 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1, правление территориального фонда определяет перспективные задачи территориального фонда, утверждает годовые отчеты о результатах деятельности территориального фонда, определяет направления использования прибыли территориального фонда, нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда и порядок покрытия убытков. Это представляется недостаточным для эффективного управления деятельностью фонда ОМС в общественных интересах.

В функции правления территориального фонда должно входить:

утверждение бюджета фонда с разбивкой по кварталам;

утверждение расходов фонда ОМС на оплату медицинских услуг, с разбивкой по видам медицинской помощи и муниципальным образованиям;

утверждение состава расходов в рамках расходных статей «содержание территориального фонда ОМС и его филиалов» и «финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению»;

утверждение подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций;

утверждение квартальных отчетов о результатах деятельности территориального фонда, включая отчеты о доходах и об исполнении бюджета фонда, о размерах финансовых фондов, резервов, средств на ведение дела исполнительной дирекции фонда и его филиалов;

обеспечение контроля за рациональным использованием средств ОМС, включая утверждение отчетов исполнительной дирекции фонда ОМС об эффективности использования средств ОМС.

Этим достигается большая прозрачность деятельности фонда для органов власти, включая орган управления здравоохранением. Полномочия исполнительной дирекции фонда ограничиваются, возможности использования средств фонда в частных, а не в общественных интересах сужаются. Усиление контроля станет ответом на во многом справедливую критику действий ряда исполнительных дирекций территориальных фондов ОМС, допускающих неоправданное использование средств ОМС на цели, не связанные с прямым финансированием медицинской помощи, не говоря уже о фактах очевидных злоупотреблений.

Предлагаемые изменения функций правления фондов ОМС соответствуют практике организации управления ОМС в других странах с переходной экономикой. Так, в Эстонии региональные советы по медицинскому страхованию (аналоги правлений наших территориальных фондов ОМС) утверждают планируемые контракты между региональной больничной кассой и медицинскими организациями, а также ее квартальные финансовые отчеты (Эстонская ЦБК, 1999).

11.3. Создание системы комплексного планирования здравоохранения

11.3.1. Система программ и планов

Необходима разработка на всех уровнях управления стратегических и текущих планов здравоохранения. Ключевой задачей стратегического планирования должно стать определение направлений и способов развития и использования ресурсного потенциала системы охраны здоровья населения для улучшения состояния здоровья населения страны. Важнейшим среди этих направлений в обозримой перспективе будет выступать проведение структурных преобразований в отрасли здравоохранения, включая реструктуризацию сети ее учреждений.

Ежегодные планы здравоохранения должны включать показатели объемов и структуры профилактических мероприятий и медицинской помощи, оказываемой населению различными специализированными и территориальными подсистемами системы здравоохранения, а также показатели, характеризующие потоки пациентов между медицинскими учреждениями разной подчиненности и разных территорий.

Используя существующие предложения о создании системы комплексного планирования в здравоохранении (Шейман, 1998, с. 184-186; Таранов, Кравченко, 2000, сс. 87, 104), можно рекомендовать следующую структуру системы планирования:

На федеральном уровне:

разрабатывать и утверждать каждые 3-5 лет концепцию развития здравоохранения, определяющую стратегические задачи здравоохранения; концепция должна дополняться стратегическим планом деятельности федеральных органов;

разрабатывать и утверждать федеральные целевые программы, соответствующие утвержденной концепции;

утверждать единые для страны методологии планирования и нормирования в здравоохранении;

разрабатывать и утверждать ежегодно федеральную программу государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью;

утверждать планы деятельности федеральных медицинских организаций по предоставлению медицинской помощи, финансируемой из средств федерального бюджета;

разрабатывать совместно с субъектами РФ планы участия медицинских организаций, находящихся в федеральной собственности, в реализации территориальных программ развития здравоохранения.

На уровне субъекта Российской Федерации:

разрабатывать и утверждать каждые 3-5 лет территориальную программу развития здравоохранения;

разрабатывать и утверждать целевые программы, соответствующие территориальной программе развития здравоохранения;

ежегодно принимать территориальную программу государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью;

разрабатывать по федеральной методике и утверждать экономические и социальные нормативы для здравоохранения субъекта Федерации;

сформировать планы направлений больных в федеральные медицинские учреждения;

разрабатывать совместно с органами местного самоуправления планы участия медицинских организаций, находящихся в государственной собственности субъекта РФ, в реализации муниципальных программ развития здравоохранения.

На уровне муниципального образования:

разрабатывать и утверждать муниципальную программу развития здравоохранения, согласованную с территориальной программой субъекта Федерации по задачам и срокам реализации;

разрабатывать и утверждать целевые программы, соответствующие муниципальной программе развития здравоохранения;

разрабатывать и утверждать согласованную с территориальной программой государственных гарантий муниципальную программу гарантий обеспечения граждан медицинской помощью и комплекс планов, необходимых для ее реализации;

сформировать планы муниципальных лечебно-профилактических учреждений, согласованные с операционными планами деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование населения, проживающего на территории муниципального образования;

сформировать планы направлений в специализированные центры и ЛПУ, находящиеся в собственности субъекта РФ.

На уровне медицинской организации, участвующей в системе общественного здравоохранения, разрабатываются:

перспективный план деятельности организации (на 3-5 лет);

годовой план деятельности организации, согласованный с операционными планами деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих финансирование данного учреждения.

Если медицинская организация является государственным или муниципальным лечебно-профилактическим учреждением, то ее план утверждаются учредителем. В иных случаях организация самостоятельно разрабатывает и утверждает планы своей деятельности, отдельные составные части которых формируются по согласованию с финансирующими организациями.

На уровне страховой медицинской организации ежегодно разрабатывается план предоставления и финансирования медицинской помощи застрахованным (операционный план деятельности страховой медицинской организации), согласованный с показателями планов субъекта Федерации и муниципальных образований, в которых действует страховщик, а также с планами деятельности медицинских организаций.

11.3.2. Территориальная программа развития

 

здравоохранения

В территориальной программе развития здравоохранения должны быть установлены цели и задачи деятельности системы здравоохранения субъекта РФ с учетом положений федеральной концепции развития здравоохранения, целей социально-экономического развития региона, федеральных программ охраны здоровья, анализа состояния здоровья населения региона, имеющихся ресурсов системы здравоохранения.

Территориальная программа развития здравоохранения содержит:

стратегический план развития системы здравоохранения субъекта РФ;

территориальные целевые программы государственных гарантий;

территориальную программу государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью, которая включает:

территориальную программу обязательного медицинского страхования;

план мероприятий по предоставлению населению медицинской помощи, финансируемой из бюджета субъекта РФ;

план оказания межтерриториальной медицинской помощи;

план реорганизации и развития сети медицинских организаций;

план внедрения новых медицинских технологий;

план организационно-экономических мероприятий; данный план предусматривает совершенствование систем управления и финансирования, внедрение новых форм организации медицинской помощи и т.п.;

план развития кадрового потенциала территориальной системы здравоохранения; данный план должен предусматривать обеспечение персоналом реструктуризированной системы оказания медицинской помощи, мероприятия по переподготовке высвобождающегося персонала.

план мероприятий по информированию населения; данный план предусматривает мероприятия по санитарной пропаганде и формированию позитивного общественного мнения по отношению к реструктуризации здравоохранения.

Территориальная программа развития здравоохранения как целое разрабатывается и утверждается сроком на 3-5 лет с разбивкой этапов ее реализации по годам планового периода.

Следующие компоненты программы уточняются и утверждаются ежегодно:

территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью;

план внедрения новых медицинских технологий;

план организационно-экономических мероприятий;

По мере необходимости могут также ежегодно вноситься уточнения в следующие компоненты территориальной программы развития здравоохранения:

целевые программы;

план реорганизации и развития сети медицинских организаций;

план развития кадрового потенциала территориальной системы здравоохранения;

план мероприятий по информированию населения.

11.3.3. Разработка территориальной программы

 

государственных гарантий обеспечения населения

 

медицинской помощью

Ядром территориальной программы развития здравоохранения должна выступать территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью. В разработке этой программы должны принимать участие орган управления здравоохранением субъекта РФ, территориальный фонд ОМС, органы местного самоуправления, страховые медицинские организации. Однако в существующих нормативно-методических документах недостаточно проработаны процедурные вопросы участия разных субъектов управления в процессе разработки территориальной программы и согласования ее составных частей. Можно рекомендовать следующую процедуру разработки территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью (далее – территориальной программы государственных гарантий).

1. Ответственность за разработку территориальной программы государственных гарантий несет орган управления здравоохранением субъекта РФ.

2. Территориальная программа государственных гарантий разрабатывается органом управления здравоохранением субъекта РФ, органами исполнительной государственной власти субъекта РФ в бюджетной сфере, органами местного самоуправления в бюджетной сфере и в сфере здравоохранения, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями.

3. Орган управления здравоохранением субъекта РФ разрабатывает проектные значения показателей территориальной программы государственных гарантий, включая рекомендуемые объемы и структуру оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ и финансовые нормативы, и передает их для рассмотрения всем участникам разработки территориальной программы развития здравоохранения.

4. Не позднее, чем через две недели после получения предложений по показателям территориальной программы государственных гарантий, участники разработки территориальной программы государственных гарантий представляют в орган управления здравоохранением субъекта РФ предложения по содержанию территориальной программы государственных гарантий.

5. Орган управления здравоохранением субъекта РФ разрабатывает на основе проектных значений показателей территориальной программы государственных гарантий и представленных предложений проект территориальной программы государственных гарантий и передает его для рассмотрения всем участникам разработки территориальной программы государственных гарантий не позднее, чем через две недели после получения их предложений.

6. Орган управления здравоохранением субъекта РФ в течение двух недель после передачи проекта территориальной программы государственных гарантий согласовывает его с каждым из участников разработки территориальной программы государственных гарантий.

7. В случае разногласий между органом управления здравоохранением и исполнительным органом территориального фонда обязательного медицинского страхования по содержанию проекта территориальной программы государственных гарантий, разногласия обсуждаются правлением территориального фонда обязательного медицинского страхования.

8. Орган управления здравоохранением субъекта РФ представляет проект территориальной программы государственных гарантий в орган исполнительной государственной власти субъекта РФ в сроки, предусмотренные для представления предложений к проекту бюджета субъекта РФ.

К проекту прилагаются протоколы разногласий участников разработки территориальной программы государственных гарантий с итоговым проектом территориальной программы государственных гарантий.

9. Территориальная программа государственных гарантий утверждается органом исполнительной государственной власти субъекта РФ после принятия бюджета субъекта РФ.

Показатели утвержденной территориальной программы государственных гарантий должны соответствовать показателям расходной части бюджета субъекта РФ.

10. В случае, если показатели расходной части утвержденного бюджета субъекта РФ не соответствуют финансовым показателям проекта территориальной программы государственных гарантий, орган управления здравоохранением субъекта РФ дорабатывает проект территориальной программы государственных гарантий, согласовывает его с участниками разработки территориальной программы государственных гарантий и не позднее чем через две недели после утверждения бюджета субъекта РФ представляет доработанный проект территориальной программы государственных гарантий вместе с протоколами разногласий в орган исполнительной государственной власти субъекта РФ.

11. Согласие участника разработки территориальной программы государственных гарантий с итоговым проектом территориальной программы государственных гарантий означает принятие участником на себя обязательств по реализации в пределах его компетенции, установленной законом, задач и мероприятий территориальной программы государственных гарантий.

12. В случае несогласия органов местного самоуправления с показателями деятельности муниципальной системы здравоохранения, установленными в территориальной программе государственных гарантий, указанные показатели носят рекомендательный характер.

13. Реализация территориальной программы государственных гарантий осуществляется в порядке, предусмотренном гражданским законодательством и административным правом, то есть на основе системы договоров, заключаемых между фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями, а также на основе заказов, размещаемых органами управления здравоохранением среди подведомственных им медицинских организаций.

11.3.4. Государственные социальные стандарты и нормативы финансовых затрат в области

 

здравоохранения

Необходимым условием обеспечения гарантированных объемов и качества медицинской помощи является использование на всей территории субъекта РФ социальных и экономических нормативов, разработанных органами государственной власти и обязательных для исполнения органами местного самоуправления, территориальным фондом ОМС и его филиалами, медицинскими организациями. Бюджетный кодекс Российской Федерации определяет, что проекты бюджетов составляются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных услуг (статья 169). Федеральный закон «О финансовых основах местного самоуправления в Российской Федерации», принятый в сентябре 1997 года, содержит положение о том, что участие органов государственной власти субъектов Российской Федерации в решении вопросов организации местных финансов включает разработку государственных минимальных социальных стандартов и социальных норм (пункт 4 статьи 4 указанного закона). Под социальными нормами понимаются показатели необходимой обеспеченности населения важнейшими социально-культурными и другими услугами в натуральном и денежном выражении (статья 1). Аналогичные положения обычно имеются в уставах и законах субъектов РФ.

В законодательстве необходимо четко определить право органов власти субъектов РФ устанавливать следующие виды стандартов и нормативов, обязательных для всех субъектов территориальной системы здравоохранения и входящих в нее муниципальных систем здравоохранения (Солодкий, 2000):

1. Социальные стандарты, определяющие минимальные показатели необходимой обеспеченности населения медицинской помощью:

виды и объемы медицинской помощи в расчете на 1000 жителей, бесплатное предоставление которых населению субъекта РФ гарантируется государством;

виды и объемы медицинской помощи в расчете на 1000 жителей, бесплатное предоставление которых населению области гарантируется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2. Нормативы финансовых затрат на здравоохранение:

подушевые нормативы финансирования здравоохранения, обеспечивающие предоставление гарантированных объемов медицинской помощи населению субъекта РФ;

подушевые нормативы финансирования медицинской помощи, гарантируемой в рамках обязательного медицинского страхования.

Расчет объемов финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней должен осуществляться не на основе показателей, характеризующих мощность сети ЛПУ (число коек, посещений в смену и т.п.) и численность персонала, а на основе подушевых нормативов, обеспечивающих возмещение затрат на предоставление медицинской помощи, предусмотренной программой государственных гарантий. Осуществление финансирования здравоохранения на основе стабильных подушевых нормативов имеет принципиальное значения для решения задач реструктуризации системы здравоохранения и обеспечения эффективного использования имеющегося ресурсного потенциала. Ведь до сих пор размеры бюджетных расходов на здравоохранение зависят в первую очередь от количества лечебно-профилактических учреждений, являющихся бюджетополучателями, и численности их персонала. Соответственно органы здравоохранения не заинтересованы в реализации таких вариантов распределения имеющихся финансовых ресурсов, которые сокращают штаты и общий объем медицинской помощи, оказываемой учреждениями, подведомственными данным органам. Переход на подушевой принцип финансирования здравоохранения изменит экономические условия деятельности органов управления здравоохранением, ослабит их заинтересованность в поддержании всех подведомственных им лечебно-профилактических учреждений и создаст предпосылки для ориентации на конечные показатели здоровья населения и на поиск эффективных вариантов использования имеющихся ресурсов.

11.3.5. Механизм внедрения системы планирования

Первым шагом по внедрению предлагаемой системы планирования должно стать принятие федерального закона или указа президента. В нем следует:

определить состав разрабатываемых программ и планов на федеральном, региональном и муниципальном уровнях;

определить сроки, на которые должны быть рассчитаны программы и планы;

установить обязанность участия в разработке территориальной программы государственных гарантий органов исполнительной государственной власти субъекта РФ в бюджетной сфере и в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления в бюджетной сфере и в сфере здравоохранения, органами управления здравоохранением муниципальных образований, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций;

установить ответственность органов исполнительной государственной власти субъекта РФ за разработку территориальной программы государственных гарантий;

установить обязанность органов местного самоуправления разрабатывать и утверждать муниципальные программы государственных гарантий;

установить принцип согласования территориальных и муниципальных программ развития здравоохранения;

определить принципы разработки планов: согласование планируемых объемов и структуры медицинской помощи с финансовыми ресурсами, обеспечение роста эффективности использования ресурсного потенциала системы здравоохранения;

поручить правительству утвердить положение о порядке разработки и утверждения федеральной и территориальных программ развития здравоохранени;

рекомендовать субъектам РФ принять нормативные правовые акты, определяющие порядок разработки и утверждения территориальных и муниципальных программ развития здравоохранения.

Необходимо обязать федеральные ведомства разрабатывать совместно с Минздравом, Федеральным ФОМС, органами управления здравоохранением и фондами ОМС субъектов РФ планы участия ведомственных медицинских учреждений в реализации программы государственных гарантий.

11.4. Развитие новых форм координационного управления

В современных политико-экономических условиях деятельность органов здравоохранения должна опираться на применение методов координационного управления. Это требует расширения спектра используемых механизмов координации политик субъектов управления здравоохранением.

На федеральном уровне следует изменить статус и повысить полномочия Комиссии по охране здоровья при Правительстве РФ. Следует расширить состав такой постоянной комиссии за счет представителей от субъектов РФ и от муниципальных образований. Это обеспечит межведомственную координацию по охране здоровья населения.

Механизм заключения соглашений с субъектами РФ, который Минздрав РФ и Федеральный фонд ОМС пытались использовать в качестве инструмента согласования политики федеральных и региональных органов, оказался ненадежным; он дает сбои, поскольку сильно зависит от приходящих политических отношений между регионами и центром в целом по широкому кругу вопросов. Нужно ослабить эту зависимость координационных институтов в управлении здравоохранением от общей политической ситуации. Необходимы более стабильные институты координации политики субъектов управления здравоохранением. Нужно создать для этого постоянные «площадки взаимодействия» и на федеральном, и на региональном уровнях.

В качестве заслуживающего внимания примера таких структур можно привести коллегиальные органы управления здравоохранением, которые существуют в Бразилии[63]. Как и в нашей стране, в Бразилии долгие годы существовал авторитарный недемократический режим с сильно централизованным управлением. С начала 90-х годов, после замены военного правительства на гражданское, проводится политика децентрализации управления и развития демократии.

На федеральном уровне существует трехсторонняя комиссия по здравоохранению. В ней 15 членов: 5 представителей федерального министерства здравоохранения, 5 представителей штатов и 5 представителей муниципалитетов. Заседания комиссии происходят раз в месяц. На них обсуждают предложения федеральных органов, штатов, муниципалитетов о направлениях политики в сфере здравоохранения и приходят к согласованным решениям о возможностях и способах реализации на каждом уровне управления предлагаемых инициатив. Решения трехсторонней комиссии принимаются при условии консенсуса.

Кроме того комиссия готовит решения министра о распределении средств, выделяемых на здравоохранение из федерального бюджета и направляемых в территории. Решения комиссии утверждаются министром здравоохранения. Но фактически 80% решений комиссии не пересматриваются министром и имеют окончательную силу.

Помимо трехсторонней комиссии на федеральном уровне есть комиссия руководителей органов здравоохранения штатов и национальный совет руководителей органов здравоохранения муниципалитетов. Существует также национальный совет по здравоохранению. Он возглавляется министром здравоохранения, и в нем представлены органы управления здравоохранением, медицинские организации, профессиональные ассоциации и т.п. Этот орган предназначен для обеспечения обратной связи федерального министерства с профессиональным сообществом и населением. Он является инструментом общественного контроля за выполнением решений федеральных органов.

На уровне штатов существуют двухсторонние комиссии по здравоохранению. В состав такой комиссии входят соответственно представители администрации штата и представители муниципалитетов. Комиссия рассматривает вопросы политики здравоохранения, принимают рекомендательные решения о распределении средств, выделяемых из бюджета штата, а также занимается планированием межтерриториальной медицинской помощи. Представители муниципалитетов договариваются друг с другом о квотах обслуживания своих жителей в специализированных клиниках, принадлежащих другому муниципалитету или штату, и о соответствующем перераспределении бюджетных ассигнований. В каждом штате существует также совет руководителей муниципальных органов здравоохранения.

Система этих коллегиальных органов кажется довольно громоздкой. Обсуждения принимаемых решений занимают много времени. Но такая система обеспечивает демократичность управления. Каждый уровень организации и управления здравоохранением становится причастным к выработке решений на вышестоящих уровнях. В итоге на местах затем легче реализуются решения, принятые наверху: именно потому, что они неоднократно обсуждались с участием представителей от всех уровней.

На муниципальном уровне получает развитие практика создания консорциумов муниципалитетов для решения конкретных задач. Например, консорциум муниципалитетов, обеспечивающий финансирование и использование мощностей одного хорошо оснащенного госпиталя в Сан-Пауло. Другой пример – консорциум для организации ремонта автомобилей и автомобильного обслуживания учреждений здравоохранения.

Интересный пример создания демократического института управления здравоохранения – конференции по здравоохранению, которые проходят три раза в год в муниципалитете Диадема города Сан-Пауло. Население муниципалитета на собраниях общин выбирает своих представителей на конференцию: одного от каждой тысячи жителей, всего – 400 человек. Конференция принимает решения о направлениях деятельности муниципальной системы здравоохранения, утверждает планы ее работы. До открытия конференции проводятся семинары для ее делегатов, на которых им предоставляют информацию по вопросам, которые будут рассматриваться на конференции, дают возможность вникнуть в проблемную ситуацию.

Опыт Бразилии показывает, что создание работоспособных органов коллегиального обсуждения и принятия решений по вопросам здравоохранения не является утопией. Применяясь к нашим реалиям, можно рекомендовать создание постоянной комиссии по здравоохранению с участием представителей от федеральных органов власти, от субъектов РФ и от муниципальных образований. Ее главными задачами станут:

достижение понимания всеми уровнями управления проблем системы здравоохранения, требующих решения, и возможных путей такого решения;

обсуждение предложений к стратегическому плану развития здравоохранения;

обсуждение хода реализации принятых стратегических документов.

Целесообразно создание постоянно действующих комиссий для разработки и совершенствования методик оценки планирования, ценообразования, эффективности использования ресурсов. При этом важно зафиксировать в нормативном документе ясные принципы формирования таких органов – институционализировать представительство различных интересов в этих координационных органах.

Необходимо также установить обязательность получения заключений вышестоящих органов исполнительной власти на проекты решений об инвестициях в здравоохранение (строительство новых объектов здравоохранения и приобретение дорогостоящего оборудования) за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов. Это соответствует зарубежной практике: во многих странах действует разрешительная система закупки дорогостоящего оборудования.