Глава 3. Введение обязательного

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 
15 16 17 18 19 

 

медицинского страхования в России

3.1. Опыт реформирования бюджетной модели финансирования здравоохранения

Первые попытки реформирования здравоохранения в России были предприняты в рамках политики «перестройки» советской экономики, проводившейся в 1986-1990 годах. В отличие от сферы материального производства, изменения в здравоохранении были инициированы не политическим руководством страны, а органами отраслевого управления. Под влиянием попыток внедрения новых моделей хозяйствования государственных предприятий, для сферы здравоохранения была разработана новая модель финансирования («новый хозяйственный механизм в здравоохранении»).

Сохраняя систему бюджетного финансирования здравоохранения, новая модель предусматривала ряд серьезных изменений:

выделение средств из бюджета на здравоохранение по долговременным стабильным нормативам в расчете на одного жителя;

изменение порядка бюджетного финансирования медицинских учреждений, переход от выделения им средств по отдельным статьям расходов (на заработную плату, на хозяйственные расходы, на приобретение оборудования и др.) к финансированию по долговременным стабильным нормативам, отражающим результаты их деятельности;

введение системы экономических расчетов между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и больницами за диагностику и лечение больных в стационарах;

разрешение медицинским учреждениям заключать договоры с организациями на медицинское обслуживание их работников, оказывать дополнительные платные услуги населению сверх нормативов бесплатной медицинской помощи;

предоставление руководителям медицинских учреждений более широких прав в решении вопросов оплаты труда.

Внедрение новой модели финансирования здравоохранения было начато в 1988 г. в порядке эксперимента в трех регионах: в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях. Главные цели введения новой модели бюджетной медицины в 1988 г. состояли в том, чтобы децентрализовать управление здравоохранением, влить в систему новые финансовые ресурсы и стимулировать инновации (Rowland, Telyukov, 1991, p. 84). Особо следует отметить попытку превратить поликлиники в держателей средств, которые финансируют больницы, оплачивая им диагностику и стационарное лечение направляемых к ним больных. Такое нововведение в организации финансировании здравоохранения было осуществлено на практике впервые в мире.

Первые результаты экспериментов были расценены как в целом позитивные, и в конце 1988 г. правительством СССР было приняты нормативные документы, предусматривающие распространение на все учреждения здравоохранения апробированных в эксперименте новых условий хозяйствования. В 1989 г. рассматриваемая модель начала вводиться еще в 9 регионах России.

Начатая реформа в целом отвечала интересам медицинского сообщества, но прежде всего – интересам медицинских чиновников и руководителей учреждений здравоохранения. Внедряемая модель должна была обеспечить стабильность бюджетного финансирования отрасли и при этом расширить возможности медицинских чиновников распоряжаться государственными средствами и извлекать ренту из своего положения. Руководители учреждений здравоохранения получали право использовать государственное имущество для осуществления коммерческой деятельности и легально получать от нее доходы. Реформа улучшала ситуацию с оплатой труда медицинских работников: появилась возможность устанавливать ее размеры в зависимости от качества и объема выполняемой работы.

В то же время превращение поликлиник в фондодержателей дало противоречивые результаты. Количество направлений на стационарное лечение, действительно, уменьшилось, но не только за счет отказа от необоснованных госпитализаций. Врачи поликлиники стали тянуть до последнего с направлением пациентов в больницы, что крайне негативно сказывалось на течении заболеваний. Возросло количество смертельных случаев вследствие задержек с госпитализацией. Можно предположить, что разработчики нового хозяйственного механизма в здравоохранении, конечно же, понимали потенциальные опасности превращения поликлиник в распорядителей средств для оплаты стационарной помощи, но, видимо, не ожидали, что возникший у поликлиник экономический интерес к отказу от госпитализации окажется более сильным, чем профессиональная этика врачей и контроль, осуществляемый органами управления здравоохранением за качеством оказываемой медицинской помощи. Но в реальности все оказалось иначе. Некоторые исследователи расценивают превращения поликлиник в фондодержателей как «главную ошибку эксперимента» (Поляков и др. 1995).

Наиболее значимой для решения проблем финансирования отрасли была попытка ввести новый порядок выделения бюджетных средств – на основе стабильных подушевых нормативов. Но переход к новому порядку бюджетного финансирования так и остался на бумаге. Финансовые органы в центре и на местах затягивали разработку и принятие указанных нормативов или их не соблюдали, ссылаясь на нарастающие трудности с формированием доходов государственного бюджета, которые начались как раз с 1989 г.

Эта главная неудача эксперимента подтолкнула многих специалистов к мысли о необходимости кардинального реформирования системы финансирования и организации здравоохранения. Кризис советского общества, развернувшаяся критика советской политической и экономической системы и начавшееся ее разрушение привели к значительным сдвигам в представлениях лидеров медицинского сообщества о направлениях необходимых преобразований в финансировании и организации здравоохранения. Доминирующей идеей стал переход к страховой системе финансирования.

В последующем реформировании финансирования здравоохранения можно выделить три этапа.

Первый этап: выбор новой модели (1990-1993 гг.). Преобладают идеологические и эмоциональные оценки прежней системы управления и финансирования и направлений ее изменения. Главными движущими силами на этом этапе выступают политики и демократическая медицинская общественность.

Второй этап: практическое осуществление намеченных преобразований (1993-1994 гг.). Реформаторская деятельность перемещается из идеологического пространства в организационно-экономическое. Внимание политиков и населения к реформированию здравоохранения ослабевает и занято другими проблемами. Главными движущими силами инноваций являются передовая часть медицинской номенклатуры, врачи с предпринимательскими способностями, экономисты, пришедшие в сферу здравоохранения. Характер преобразований определяется действиями групп специальных интересов: аппарата страховых фондов, страховых компаний, руководителей органов здравоохранения. Проявляются несообразности внедряемой модели; возникают коллизии между субъектами системы финансирования здравоохранения.

Третий этап: замедление преобразований и попытки пересмотра ключевых принципов внедренной модели финансирования (1995-1999 гг.). Направленность дальнейших институциональных изменений определяется борьбой новых и старых групп специальных интересов: страховщиков, управленцев, врачебных сообществ вокруг сохранения введенных ранее институтов. Нововведения приостанавливаются вплоть до изменений в политике и экономике, порождающих необходимость и политическую возможность проведения дальнейших преобразований.

3.2. Выбор модели обязательного медицинского страхования

Почему выбрали медицинское страхование? Главные преимущества системы страхового финансирования в сравнении с системой бюджетного финансирования здравоохранения состоят в следующем:

обеспечивается и закрепляется институциональное разделение производителей и покупателей медицинских услуг; страховщики, в отличие от органов здравоохранения, административно не связаны с медицинскими организациями, не имеют интересов финансировать эти организации только ради их сохранения; страховщики несут ответственность за предоставление определенных объемов медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая контракты с производителями медицинских услуг;

в системе здравоохранения появляются посредники между медицинскими организациями и населением; посредники, экономически заинтересованные в защите прав пациентов, в расширении сферы применения экономических оценок, в эффективном использовании имеющегося ресурсного потенциала отрасли;

появление новых каналов финансирования – взносов работодателей и работающих на медицинское страхование – создает предпосылки для рационального распределения ответственности за здравоохранение между государством, предпринимателями и населением;

создаются условия для замещения ценностей государственного патернализма ценностями личной ответственности за состояние своего здоровья.

Страховая система требует более высоких затрат на обеспечение ее работы, но эти неизбежные дополнительные издержки перекрываются повышением эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения.

Признавая справедливость всех вышеотмеченных преимуществ системы медицинского страхования по сравнению с системой бюджетного финансирования здравоохранения, все же следует констатировать, что главным фактором, обусловившим выбор именно страховой системы, стало стремление расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. Целью принятия в России закона о медицинском страховании было в первую очередь создание нового механизма финансирования здравоохранения, который обеспечит для системы здравоохранения дополнительные финансовые ресурсы и позволит аккумулировать средства, поступающие из разных источников (Стародубов, 1992, с. 7; Шейман, 1998, с. 140; Chernichovsky, etc., 1996, p. 121).

Инициатива введения страховой медицины принадлежала руководству Министерства здравоохранения СССР. Она была поддержана лидерами отраслевых групп специальных интересов – руководителями ряда региональных органов управления здравоохранением, а также значительной частью врачей. На формирование предложений о виде будущей системы медицинского страхования оказали влияние и уже возникшие в российской экономике страховые организации, ищущие для себя сферы деятельности с гарантированными доходами. Политики, занятые борьбой за власть между руководством СССР и Российской Федерации, не уделяли серьезного внимания этим проблемам. Однако в контексте этой политической борьбы стало возможным принятие законодательства о медицинском страховании не союзным, а российским органом представительной власти. Тем более что идея перехода к медицинскому страхованию нашла активную поддержку тех врачей, которые были избраны депутатами Верховного Совета Российской Федерации. Проект реформы был подготовлен в сжатые сроки, и уже в июне 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Подобно тому, как это происходило в других странах Центральной и Восточной Европы, стремление побыстрее использовать открывшиеся политические возможности проведения преобразований обусловило поспешность в разработке законодательных предложений о новой модели финансирования и ее недостаточную продуманность. Все это стало своеобразной платой за политическую возможность осуществления реформы.

При разработке предложений о введении медицинского страхования не были приняты во внимание следующие существенные обстоятельства:

1. Возможные изменения внешних экономических условий функционирования всей системы здравоохранения в будущем: изменения платежеспособности предприятий, бюджетных возможностей, доходов населения. Планы реформы разрабатывались при неявном, само собой разумеющимся для разработчиков предположении, что экономического кризиса не будет, что местная власть и предприятия, освободившись от жесткого контроля центра за их расходами, станут направлять больше средств на здравоохранение. Возможность длительного экономического спада не рассматривалась; предполагалось, что экономика после непродолжительного трудного периода начнет расти на новой, рыночной основе.

2. Ослабление способности государства обеспечивать реализацию принятых законов. Это обрекает намеченные организационные преобразования на частичное, половинчатое осуществление. Темпы реформирования в разных регионах становятся сильно зависимыми от интересов специальных групп в регионах и особенностей складывающейся там политической ситуации.

3. Интересы чиновников, теряющих часть своей прежней власти в результате перехода к системе медицинского страхования. Успешность осуществления нововведений зависит от того, будут ли эти потери властных полномочий компенсированы другими выгодами, а если нет, то достаточно ли сильной будет исполнительская дисциплина и боязнь административных санкций, чтобы выполнять решения, ущемляющие их интересы.

4. Последствия, которые может иметь для функционирования всей системы здравоохранения неполное введение новой системы финансирования и сосуществование одновременно двух разных систем.

Суть модели обязательного медицинского страхования, положенной в основу Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», состояла в следующем:

страхователями работающих являются их работодатели, страхователем неработающего населения – органы исполнительной власти или органы местного самоуправления;

обязательное медицинское страхование работающих осуществляется за счет платежей работодателей, а неработающих и занятых в бюджетной сфере – за счет ассигнований из бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов;

объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой региональными органами власти;

страховщиками в системе ОМС выступают страховые медицинские организации; они могут быть негосударственными и государственными, коммерческими и некоммерческими, но органы управления здравоохранением и медицинские организации не вправе выступать в роли их учредителей, а деятельность по обязательному медицинскому страхованию должна осуществляться на некоммерческой основе (без образования прибыли);

страховщики заключают договора с работодателями на страхование работающих, с органами власти – на страхование неработающего населения;

страховщики организуют предоставление медицинской помощи застрахованному населению, заключая договора с медицинскими организациями, осуществляют ее оплату и контролируют качество медицинских услуг;

страховщики вправе совмещать деятельность в системе ОМС с осуществлением добровольного медицинского страхования (ДМС), но программы ДМС не могут включать услуги, предусмотренные программами ОМС;

застрахованные имеют право выбора врача и медицинской организации.

Хотя новая модель реализовывала идеологию страховой системы финансирования здравоохранения, нетрудно заметить, что некоторые принципы этой модели стали, по сути дела, развитием принципов модели «нового хозяйственного механизма», внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к бюджетному финансированию в модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в отрасль здравоохранения – платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС содержала принципиальные нововведения. В системе финансирования здравоохранения появляются новые субъекты – страховые медицинские организации. Страховщики заключают договора с работодателями на страхование работающих, с органами власти – на страхование неработающего населения, выбирают медицинские организации и оплачивают услуги, предоставляемые застрахованным. Предполагалось, что такая модель создает условия для развития конкуренции между страховщиками за заключение договоров со страхователями: работодателями и местными органами власти, и конкуренции между медицинскими организациями за заключение договоров со страховщиками. Ожидалось, что включение частных страховых компаний в систему ОМС, конкуренция между покупателями медицинских услуг и конкуренция между их производителями пойдут на пользу системе здравоохранения, повысят эффективность использования ее ресурсного потенциала (Семенов, 1996), хотя аргументы для этого были скорее идеологическими, чем основанными на рациональном анализе (Curtis, etc., 1995, p. 760).

В новой системе финансирования предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением. Но их функции должны были радикально измениться. Вместо прямого финансирования подведомственных медицинских учреждений и управления их деятельностью органы здравоохранения должны контролировать соблюдение нормативных требований к организации и качеству медицинской помощи, предоставлять консультативно-методическую помощь руководителям и главным специалистам ЛПУ и заниматься разработкой и реализацией целевых программ. Предметом целевых программ являются инвестиционные проекты, а также финансирование специализированных и высокотехнологических дорогостоящих видов медицинской помощи, которые не предполагалось включать в базовую программу ОМС. Это, в частности лечение туберкулеза, заболеваний, передаваемых половым путем, трансплантология, гематология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и др. Финансирование целевых программ должно осуществляться из бюджета. Таким образом, новая система финансирования здравоохранения изначально предусматривала двухканальную схему финансирования медицинских учреждений (Миронов и др., 1994, сс. 163, 169).

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг. Но создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы происходило гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Ожидание, что страховые медицинские организации, самостоятельно возникая и развертывая свою деятельность, охватят страхованием всех граждан, не оправдалось (Герасименко, 1996). Выяснилось, что значительная часть населения может остаться незастрахованной вследствие как административных препятствий, чинимых становлению страховых медицинских организаций во многих субъектах РФ, так и политики «снятия сливок», проводимой страховщиками, стремящимися отбирать для себя категории застрахованных с меньшими рисками заболеваемости (Жаркович Г. и др., 1998, сс. 275-276, 300). В формирующейся системе обязательного медицинского страхования не оказалось субъектов, ответственных за охват страхованием всех граждан.

Закон 1991 г. не предусматривал также и наличия каких-либо специальных организаций для сбора, аккумулирования и перераспределения взносов на ОМС. В процессе практической подготовки введения ОМС была осознана проблема выравнивания финансовых условий предоставления медицинской помощи для групп застрахованных, различающихся по половозрастным показателям и по месту жительства.

Для того, чтобы решить возникшие проблемы, не затягивать введение системы ОМС и не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон о медицинском страховании были внесены существенные изменения.

Закон был дополнен положениями о создании Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Соучредителями ФФОМС стали Верховный Совет РСФСР и Правительство Российской Федерации[6]. ТФОМС должен быть создан в каждом из 89 субъектов Федерации. Соучредителями территориального фонда ОМС выступают органы представительной и исполнительной власти субъекта Федерации.

Главными функциями ФФОМС являются:

выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС путем выделения им средств, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС;

осуществление организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования системы ОМС;

участие в разработке базовой программы ОМС;

организация подготовки специалистов для системы ОМС.

К числу функций ТФОМС относятся:

аккумулирование средств, направляемых на ОМС работающего и неработающего населения;

осуществление сбора взносов работодателей на ОМС работающих граждан;

финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями;

финансирование медицинских учреждений в тех случаях, когда функции страховщика выполняют не страховые организации, а филиалы самого ТФОМС;

выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на ОМС;

разработка правил ОМС граждан на соответствующей территории;

согласование совместно с органами исполнительной власти и профессиональными медицинскими ассоциациями территориальной программы ОМС;

согласование совместно с органами исполнительной власти, органами местного самоуправления, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифов на медицинские услуги по ОМС.

Взносы на ОМС работающих граждан осуществляются их работодателями. Их размеры устанавливаются федеральным законом. Платежи за неработающее население должны предусматриваться при формировании бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Финансовые средства фондов ОМС являются федеральной государственной собственностью, не входят в состав бюджетов и других фондов.

Территориальный фонд ОМС должен финансировать страховые медицинские организации по подушевым нормативам в соответствии с договорами, заключенными страховщиками со страхователями. При расчете нормативов территориальный фонд должен учитывать различия в необходимых подушевых затратах на оказание медицинской помощи у разных страховщиков, обусловленных различиями в половозрастной структуре и заболеваемости застрахованных у них лиц. То есть, территориальный фонд должен выполнять функцию выравнивания финансовых условий деятельности страховщиков.

С созданием фондов ОМС в системе общественного финансирования здравоохранения появились новые субъекты, которые призваны аккумулировать значительные финансовые средства и распределять их между страховщиками и медицинскими организациями. Это не сопровождалось преобразованием органов государственного управления здравоохранением. Права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены законодательством. Все это создало основу для двоевластия в финансировании медицинских организаций и для возникновения серьезных коллизий в процессе практического введения системы ОМС.

Специальным решением Верховного Совета Российской Федерации в 1993 г. филиалам территориальных фондов ОМС временно, сроком на один год, предоставили право выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. При этом филиалы территориального фонда не имеют прав юридического лица, это просто его структурные подразделения. В 1994 г. в России действовали 86 территориальных фондов ОМС и 1058 их филиалов; 52% из них выполняли функции страховщиков. В последующие годы это право не было ни подтверждено, ни отменено, но филиалы фондов по факту продолжали выполнять функции страховщиков.

В результате организационная структура покупателей медицинских услуг стала «двухъярусной»: сначала средства ОМС поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования, затем – страховым медицинским компаниям (как правило, негосударственным), которые уже заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Но если страховых компаний в том или ином регионе недостаточно, то фонды через свои филиалы сами заключают контракты с медицинскими учреждениями.

Изменения, внесенные в законодательство о медицинском страховании в 1993 г., создали возможность применения трех моделей ОМС, различающихся по типу организаций, выполняющих функции страховщиков в границах региона (субъекта Федерации):

Модель с конкурирующими страховщиками: функции страховщиков выполняют только страховые медицинские организации, поставленные в условия конкуренции за страхователей;

Модель с одним страховщиком: функции страховщиков выполняют только филиалы фонда ОМС;

Модель с неоднородной структурой страховщиков: функции страховщиков выполняют страховые медицинские организации и филиалы фонда ОМС.

 

РИС. 3.1

Модель формирования финансовых средств обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Первая и вторая модели хорошо известны в зарубежной практике. Первая примерно соответствует моделям организации ОМС в Израиле и Нидерландах. В этих странах платежи на ОМС аккумулируются в специализированном национальном фонде (Институт национального страхования в Израиле, Общий национальный фонд в Нидерландах), который затем финансирует страховые фонды (больничные кассы) в зависимости от количества застрахованных и оцениваемых рисков их заболеваемости (Семенов, Гришин, 1997, сс.91, 142-143; Gross, etc., 1998). Страховые фонды организуют предоставление медицинской помощи застрахованному у них населению. Национальный фонд не имеет структурных подразделений, выполняющих функции страховщиков и оплачивающих медицинскую помощь застрахованным.

Вторая модель адекватна моделям ОМС, внедренным в большинстве стран Центральной и Восточной Европы.

Третья модель является уникальной. Определенное сходство существует с моделями ОМС в Чехии и Словакии. Там страховщиками в системе ОМС выступают центральный фонд, имеющий территориальные филиалы, а также ряд более мелких страховщиков. Центральный фонд выполняет функцию перераспределения части страховых взносов. Но в отличие от России, центральный фонд не аккумулирует все страховые взносы. Страховщики сами собирают взносы и направляют на специальный счет центрального фонда лишь небольшую их часть.

В рассматриваемой российской модели территориальный фонд ОМС аккумулирует все средства на ОМС (за исключением части взносов работодателей, перечисляемых в федеральный фонд) и распределяет их между своими филиалами и страховыми медицинскими организациями, являющимися самостоятельными организациями. Первые для фонда – это его собственные подразделения, которые он полностью контролирует. Вторые – самостоятельные организации, с которыми фонд обязан сосуществовать постольку, поскольку у них есть договора со страхователями, делиться с ними собранными деньгами, контролировать которые он может в ограниченных пределах. В такой модели маловероятна конкуренция между филиалами ТФОМС и страховыми медицинскими организациями; конкуренция возможна только между страховыми компаниями. При прочих равных условиях данная схема будет побуждать фонд к выталкиванию других страховщиков из системы ОМС и к движению в сторону второй модели.

Выделенные выше модели не были четко определены в законодательстве, и реализация той или иной из них в каждом конкретном регионе оказалась поставленной в зависимость от силы политической поддержки или противодействия их появлению и деятельности со стороны региональных и местных властей и территориального фонда.

3.3. Практическое внедрение новой

 

системы финансирования

В 1993 г. был введен обязательный для всех работодателей взнос на ОМС в размере, равном 3,6% фонда заработной платы, за счет соответствующего сокращения взносов в Пенсионный фонд. Из указанных 3,6% одна часть – 0,2% – направляется в ФФОМС, другая – 3,4% – в ТФОМС. Со второй половины 1993 г. взносы стали аккумулироваться на счетах ФФОМС и ТФОМС, созданных почти во всех субъектах РФ. С 1994 г. ТФОМС начали финансировать страховые медицинские организации, которые вместе с филиалами фондов стали оплачивать медицинскую помощь, оказываемую застрахованным.

В 1994 г. в 29 субъектах РФ функции страховщиков выполняли исключительно страховые компании, в 24 – только филиалы территориальных фондов ОМС, в 21 – и те и другие, а в 5 регионах финансирование ЛПУ продолжали полностью осуществлять органы здравоохранения (Гришин, 1997, с. 205).

При установленном значении тарифа собираемых взносов работодателей было недостаточно ни для финансирования в полном объеме базовой программы ОМС для работающего населения, ни тем более для выравнивания финансовых ресурсов системы ОМС в разных регионах. Инициаторы реформы согласились с установлением заниженного размера тарифа ради сохранения возможности внедрить сами институты обязательного медицинского страхования.

Реформа не оправдала ожиданий тех, кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков, направлявшихся в здравоохранение. Затяжной экономический и бюджетный кризисы обусловили сокращение финансирования здравоохранения государством. В 1993 году, когда были установлены взносы на ОМС, собранные средства, действительно, стали дополнением к бюджетным ассигнованиям. Но уже в 1994 г. объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился в реальном выражении на 9% по сравнению с 1993 г., а в 1995 г. – на 26% по отношению к предыдущему году. Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. После введения обязательного медицинского страхования местные власти стали уменьшать расходы на здравоохранение, мотивируя это появлением нового источника финансирования – обязательных страховых взносов юридических лиц (см. рис. 3.2). В 1993 г. размеры финансирования здравоохранения за счет бюджетных средств и за счет обязательных страховых взносов юридических лиц соотносились как 85 : 15; в 1994 г. – 82 : 18, а в 1999 г. – 76 : 24. Взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование. Впрочем, это не было исключительно российской особенностью реформы здравоохранения. Аналогичная картина наблюдалась и в других постсоциалистических государствах в первые годы введения ОМС.

 

ТАБЛИЦА 3.1

Государственное финансирование здравоохранения, 1991-1999 гг., трлн. руб. (с 1998 г. – млрд. руб.)

 

1991

1992

1993

1994

Государственные расходы

0,03

0,47

6,38

23,9

Федеральный бюджет*

н.д.

0,05

0,57

2,3

Бюджеты субъектов РФ*

н.д.

0,42

4,84

17,4

в т.ч. платежи

 

бюджетов на ОМС

-

-

0,03

1,2

Взносы работодателей

 

на ОМС

-

-

0,97

4,2

 

 

1995

1996

1997

1998

1999

Государственные расходы

50,0

70,1

95,4

84,4

136,1

Федеральный бюджет*

3,9

4,3

9,8

5,7

10,1

Бюджеты субъектов РФ*

37,1

51,9

67,3

58,7

92,9

в т.ч. платежи

 

бюджетов на ОМС

4,1

5,6

6,5

7,0

10,9

Взносы работодателей

 

на ОМС

9,0

13,9

18,3

20,0

33,1

* расходы на здравоохранение и физическую культуру

Источник: Социальная сфера России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1996, с. 9; Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1998, с. 12; Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1999, с. 194; Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2000, с. 187; Госкомстат России. Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1999 года. М., 2000, сс. 14-16; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2000 года, с. 3.

 

 

 

ТАБЛИЦА 3.2

Государственное финансирование здравоохранения,

 

1991-1999 гг., % ВВП

 

1991

1992

1993

1994

Государственные расходы

2,4

2,5

3,7

3,9

Федеральный бюджет*

н.д.

0,3

0,3

0,4

Бюджеты субъектов РФ*

н.д.

2,2

2,8

2,8

Взносы работодателей на ОМС

-

-

0,6

0,7

 

 

1995

1996

1997

1998

1999

Государственные расходы

3,2

3,3

3,8

3,1

3,0

Федеральный бюджет*

0,2

0,2

0,4

0,2

0,2

Бюджеты субъектов РФ*

2,4

2,4

2,7

2,2

2,0

Взносы работодателей на ОМС

0,6

0,6

0,7

0,7

0,7

* расходы на здравоохранение и физическую культуру

Источник: Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1999, с. 194; Социальное положение и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2000, с. 187; Госкомстат России. Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных и целевых бюджетных фондов за январь-декабрь 1999 года. М., 2000, сс. 14-16; Главное управление федерального казначейства. Отчет об исполнении бюджетов в Российской Федерации на 1 января 2000 года, с. 3.

 

 

 

 

 

РИС. 3.2

Доля затрат на здравоохранение

 

в бюджетных расходах (в %)

Источник: Госкомстат России

ТАБЛИЦА 3.3

Структура расходов государства на здравоохранение, в %

 

 

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Федеральный

 

бюджет

11

9

10

8

6

10

7

7

Бюджеты

 

субъектов РФ

89

76

73

74

74

71

69

68

в т.ч. платежи в фонды ОМС

-

0

5

8

8

7

8

8

Взносы работодателей на ОМС

-

15

17

18

20

19

24

24

Всего

100

100

100

100

100

100

100

100

Источник: рассчитано по данным Госкомстата России.

РИС. 3.3

Структура расходов государства на здравоохранение, в %

Источник: Госкомстат России

Низкий размер установленных взносов на ОМС и вызванное затяжным экономическим кризисом сокращение размеров общественного финансирования здравоохранения оказали определяющее влияние на результативность реформы. В таких условиях не мог быть соблюден основополагающий принцип страховой системы финансирования: объем обязательств системы должен строго соответствовать собираемым средствам. Если этого нет, то у страховщиков исчезают побудительные мотивы к результативному выполнению функций контроля качества медицинских услуг, защиты прав застрахованных и др. Пересмотр обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи всем застрахованным по ОМС был невозможен по политическим причинам. Это обрекало систему ОМС на неполноценное внедрение, при котором она не могла проявить всех своих преимуществ в сравнении с системой бюджетного финансирования здравоохранения.

Другим фактором, оказавшим определяющее влияние на характер и ход реформы здравоохранения в России, была слабость государства. Реформа проводилась децентрализовано, и предусмотренные федеральным законодательством о медицинском страховании нововведения осуществлялись в разных регионах по-разному.

Согласно законодательству о медицинском страховании, территориальные фонды ОМС должны аккумулировать обязательные взносы работодателей на медицинское страхование работающих и платежи из местных бюджетов на медицинское страхование неработающего населения. Но размеры и порядок осуществления платежей из бюджетов не были установлены в федеральном законодательстве. Фонды ОМС стали собирать с юридических лиц взносы, размеры которых были четко определены. А вот платежи из местных бюджетов за неработающее население осуществлялись не во всех субъектах РФ (см. рис. 3.4), а если и производились, то в объемах, недостаточных для финансирования территориальных программ ОМС.

РИС. 3.4

Количество субъектов Российской Федерации, в которых осуществлялись платежи из бюджета на медицинское страхование неработающего населения.

Источник данных: Федеральный фонд ОМС.

Соотношение взносов на ОМС, собираемых с работодателей, и платежей на ОМС из бюджетов колебалось в 1994-1999 гг. пределах от 2,5: 1 до 4: 1. Между тем численность работающего населения у нас все эти годы была меньше количества неработающих.

Приведем расчет финансовой обеспеченности программы ОМС в 1999 г. Стоимость базовой программы ОМС, на основе которой в субъектах РФ ежегодно утверждаются территориальные программы ОМС, составила в 1999 г. по нашей оценке 104,9 млрд.руб. или 2,3% ВВП[7]. Фондами ОМС были собраны взносы работодателей на ОМС работающего населения в размере 33,1 млрд. руб.; платежи из бюджетов субъектов РФ за неработающее население, направленные в фонды ОМС, равнялись 10,9 млрд. руб.; штрафы, пени, доходы от размещения на депозитах временно свободных финансовых средств и прочие доходы составили 3,0 млрд. руб. Все виды поступлений в систему ОМС достигли 47 млрд. руб. или 1,0% ВВП. Этого было достаточно для покрытия всего лишь около 45% стоимости базовой программы ОМС.

РИС. 3.5

Государственное финансирование здравоохранения

 

в 1999 г. (млрд. руб.)

* Способ расчета необходимых затрат представлен в разделе 4.1.

Поскольку закон не установил четких количественных обязательств органов исполнительной власти и местного самоуправления в отношении платежей на ОМС, то они предпочитали продолжать финансировать ЛПУ напрямую (особенно в части выплаты заработной платы) вместо перечисления средств в фонд ОМС. Угроза же потерять свое место, если не выполняешь требования закона, в данном случае закона о медицинском страховании, для российских чиновников была не актуальной. Контроль государства за соблюдением исполнением законов был слабым. Руководству федеральной исполнительной власти было не до контроля за ходом реформы в здравоохранении.

В свою очередь, ни у Министерства здравоохранения Российской Федерации, ни у Федерального фонда ОМС не было достаточных полномочий для того, чтобы контролировать выполнение субъектами Федерации закона о медицинском страховании. К тому же в процессе подготовки к введению ОМС Министерство здравоохранения было преобразовано в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности. Сама идея страховой медицины была чужда опыту и взглядам нового руководства министерства. После того, как удалось добиться введения взносов на ОМС, министерство практически перестало заниматься работой по развитию нормативно-правовой базы ОМС, контролем за проведением реформы и соблюдением требований закона о медицинском страховании.

Территориальные фонды ОМС были, естественно, заинтересованы в выполнении законодательства об ОМС. Но они не имели полномочий контроля за исполнением законодательства и применения каких-либо санкций. ТФОМС были поставлены в условия административной конкуренции с органами здравоохранения субъектов РФ и муниципальных образований за бюджетные ресурсы, распределяемые руководителями региональных и местных администраций.

Последовательность введения элементов медицинского страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной зависимости от позиции региональных властей. В одних регионах начали с использования средств ОМС для финансирования только стационарной помощи работающему населению, затем включили в систему ОМС амбулаторно-поликлиническое обслуживание работающих, после чего – предоставление медицинской помощи неработающим[8]. В других субъектах РФ стали оплачивать стационарное лечение сначала для работающих, а затем для неработающих[9]. В третьих регионах, наоборот, сориентировали систему ОМС на оплату амбулаторно-поликлинического лечения[10].

В результате децентрализации реформы изначально сложилась довольно пестрая картина региональных переходных моделей: вариантов сочетания элементов старой, бюджетной системы финансирования и элементов новой, страховой системы. Значительные различия региональных моделей сохранились и в дальнейшем.

3.4. Конфликты интересов и попытки

 

ревизии модели ОМС

При широкомасштабном внедрении ОМС обнаружились пробелы в его нормативно-правовой базе. Основные составляющие нового механизма взаимоотношений между населением, предприятиями, государственными органами, страховыми организациями, медицинскими учреждениями не были достаточно отработаны. Это привело к многочисленным коллизиям между фондами ОМС и страховыми компаниями, с одной стороны, и медицинскими учреждениями – с другой, по вопросам оплаты медицинской помощи. Но по мере совершенствования нормативно-правовой базы и развития договорной практики они постепенно ослаблялись.

Внедрение ОМС после 1994 г. шло по преимуществу как экстенсивное расширение круга муниципальных образований, видов медицинской помощи и числа медицинских организаций, финансируемых за счет средств ОМС. Но увеличение доли бюджетных средств, направляемых в фонды ОМС в качестве платежей за неработающее население, и изменение соотношения между бюджетной и страховой системами финансирования в пользу второй происходили медленно (см. табл. 3.4).

ТАБЛИЦА 3.4

Структура расходов на здравоохранение

 

в бюджетах субъектов РФ, в %

 

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Финансирование ЛПУ и мероприятий по охране здоровья

100

93

89

89

90

88

88

Платежи в фонды ОМС

0

7

11

11

10

12

12

Всего

100

100

100

100

100

100

100

Источник: рассчитано по данным Госкомстата России.

Повсеместно возникли серьезные трения между органами управления здравоохранением и фондами ОМС. В результате реформы сократились размеры средств, которые стали поступать в непосредственное распоряжение медицинских чиновников. Часть финансовых потоков пошла мимо них: через фонды ОМС и страховые компании.

Начиная реформу, группа специальных интересов (руководители органов и учреждений здравоохранения) попыталась добиться перераспределения в свою пользу общественных ресурсов, изменив правила их получения от общества. Но в игре по новым правилам медицинские чиновники получили в свое распоряжение меньше, чем имели до того. Это послужило основой конфликта интересов региональных органов управления здравоохранением и фондов ОМС.

В результате проведенных преобразований финансовых потоков изменилось положение органов государственного управления здравоохранением. Возможности чиновников, измеряемые объемом контролируемых ими средств, значительно уменьшились. А права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены, особенно в условиях фрагментарности введения ОМС.

Работники органов здравоохранения не могли давать прямые указания фондам ОМС о том, как им расходовать собранные средства. Правда, появление внутри отрасли новых финансовых институтов потенциально открывало перед чиновниками новые, нетрадиционные для них способы извлечения ренты из своего положения. Но большинство руководителей региональных органов управления здравоохранением не сумело этим воспользоваться. Членство в правлении фонда и даже должность председателя правления оказывались недостаточными для контроля за расходованием средств, аккумулируемых фондами ОМС.

Согласно Положению о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденному в 1993 г. постановлением Верховного Совета Российской Федерации, руководство деятельностью фонда осуществляется правлением. Оно формируется из представителей органов законодательной и исполнительной власти, профсоюзов и др. В компетенцию правления входит определение перспективных задач фонда, утверждение годовых отчетов о результатах его деятельности и определение направлений использования прибыли и страхового запаса финансовых средств фонда. Но правление не имеет никаких полномочий по контролю за текущей деятельностью фонда.

ТФОМС подотчетен региональным органам представительной и исполнительной власти. Подотчетность представительной власти на практике выражалась в заслушивании годовых отчетов о результатах деятельности фонда. На деле лишь руководство региональной администрации имеет реальные рычаги воздействия на исполнительную дирекцию фонда, поскольку от администрации зависит назначение исполнительного директора и перечисление в ТФОМС бюджетных платежей. Руководители региональных администраций, главным образом, и воспользовались выгодами от появления внебюджетных фондов. Сначала это выражалось в попытках использовать взносы работодателей на ОМС, собираемые фондами, для покрытия текущего дефицита в расходах регионального бюджета. Директоров ТФОМС заставляли перечислять средства на нужды, не имеющие отношения к здравоохранению. Таких фактов было множество в 1993-1994 гг. Впоследствии такое очевидное нецелевое расходование средств ОМС сошло на нет, но практика использования доходов фондов ОМС в интересах руководителей региональных администраций сохранилась, хотя и приобрела иные формы.

Неразвитость механизмов контроля со стороны общества за деятельностью фондов ОМС является особенностью реформы в России. Для контраста можно привести пример Чехии. Закон о Центральном фонде обязательного медицинского страхования устанавливает, что соответствие его хозяйственной деятельности законодательству о медицинском страховании контролируется министерством финансов, которое уполномочено предъявлять требования об устранении нарушений и в случае необходимости вводить временное принудительное управление. В структуре органов фонда есть и управленческий совет и наблюдательный совет, которые формируются на представительской основе. Управленческий совет принимает решения о важнейших делах, связанных с деятельностью фонда. Члены наблюдательного совета полномочны знакомиться с бухгалтерской отчетностью всех организационных звеньев фонда и определять состояние и методы хозяйственной деятельности фонда.

Что касается других страховых фондов в системе ОМС Чехии, то они также контролируются министерством финансов, и, кроме того, их устав, определяющий структуру и компетенцию их органов, в том числе управленческого и наблюдательного советов, утверждается министерством здравоохранения. Министерство назначает представителей государства в органы фондов.

Слабость механизмов контроля со стороны общества за деятельностью фондов ОМС проявилась в России довольно быстро. Территориальные фонды ОМС имеют несравнимо большую свободу в расходовании аккумулируемых ими средств, в сравнении с органами исполнительной власти. В частности, фонды могли использовать временно свободные финансовые средства для размещения банковских депозитов, приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг, выдавать кредиты. Это объективно увеличивало возможность злоупотреблений и коррупции. Достоянием средств массовой информации и предметом уголовного расследования стали факты злоупотреблений и финансовых махинаций в фондах ОМС в ряде регионов.

Начиная уже со второй половины 1994 г. деятельность и фондов ОМС, и страховых компаний стала подвергаться сильной критике.

Болезненную реакцию у медицинских чиновников и работников лечебных учреждений стала вызывать финансово-кредитная политика фондов ОМС, в частности, размещение средств на депозитах, а также приобретение фондами зданий, автомобилей, компьютеров и т.п., и более высокий уровень доходов сотрудников фондов и страховых медицинских организаций.

В 1994 г. расходы на содержание исполнительных дирекций федерального и территориальных фондов ОМС равнялись 4,4% от объема страховых взносов предприятий. Страховые медицинские организации на ведение дел по ОМС в 1994 г. оставляли 5,6% от суммы поступлений из фондов ОМС. В последующие годы значения этих показателей стали уменьшаться. Затраты на содержание территориальных фондов ОМС и их филиалов составляли 2,8% их расходов в течение 1994-1997 гг. (ФФОМС, 1998, с. 11); затраты на ведение дела страховых медицинских организаций – 3,5% от суммы поступлений из фондов ОМС в 1997 г.[11]

Следует, правда, отметить, что в сравнении с другими государствами такой уровень административных расходов не слишком высок. В странах OECD в 1990 г. административные расходы составляли в среднем около 5% затрат на здравоохранение (OECD, 1995b, p.35), в США – около 15% (World Bank, 1993, p.122), в Великобритании в 1992 г. – примерно 7% от средств региональных бюджетов здравоохранения (Maynard, Bloor, 1996).

Рост административных издержек – неизбежность при проведении реформ, предусматривающих развитие экономических методов управления. Чем шире и детальнее перечень тех видов деятельности, услуг, результатов, которые становятся предметом экономического оценивания, заключения контрактов, оплаты, – тем больше административные расходы. Но на этом не акцентировалось внимания на подготовительном этапе реформы. Для результативности работы новой системы финансирования и организации здравоохранения необходима соответствующая инфраструктура: компьютерные сети, финансовая документация, отчетность, отработанные методы бухгалтерского учета и контроля, подготовленные кадры. Когда элементы инфраструктуры стали создаваться, появились обвинения, что средства тратятся не на то, что надо, и лучше было бы их потратить, например, на медикаменты. В условиях сокращения общественного финансирования реакция на рост издержек была особенно болезненной, поскольку увеличение административных расходов выглядит как неоправданное отвлечение средств.

Считается, что рост административных издержек, обусловленный внедрением экономических методов управления, должен впоследствии быть скомпенсирован повышением эффективности здравоохранения. Но это не является обязательным результатом реформы. Дополнительные издержки можно рассматривать и как необходимую плату за само введение новых институтов, обеспечивших получение дополнительного источника финансирования здравоохранения. Иными словами, весомые расходы на содержание исполнительных дирекций фондов ОМС и на ведение дела страховых медицинских организаций можно интерпретировать как неизбежную плату за поступление в систему здравоохранения страховых платежей работодателей. Но, разумеется, это соображение не может служить оправданием расточительного использования средств ОМС на покрытие управленческих расходов.

По мнению оппонентов реформы, затраты на содержание как страховых компаний, так и фондов ОМС, слишком велики, а полезность их деятельности сомнительна. Особенно сильной критике стала подвергаться деятельность страховщиков в системе ОМС. По оценке Федерального фонда ОМС, в 1996 г. не более трети страховых компаний, участвующих в ОМС, проявляли активность в контроле за соответствием оплаты счетов медицинских учреждений объему и качеству оказываемой медицинской помощи, за качеством предоставляемых застрахованным медицинских услуг и защищали права пациентов (Семенов, 1997). Остальные являлись пассивными посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями: они фактически лишь перечисляли последним финансовые средства, получаемые от фонда ОМС, оставляя себе посреднические проценты на ведение дел.

Недовольство большинства работников органов здравоохранения результатами реформы нашло отражение в политике Минздравмедпрома РФ. Весной 1995 г. министерство стало лоббировать в Государственной Думе принятие законопроекта о внесении изменений в закон о медицинском страховании. В случае его принятия федеральный и территориальные фонды ОМС лишились бы своей самостоятельности и были бы подчинены органам здравоохранения. Это означало бы свертывание реформы и возврат к государственной системе здравоохранения. Но этот законопроект в Государственной Думе не прошел. После острых обсуждений реформы в начале 1995 г. летом и осенью количество критических выступлений в средствах массовой информации резко уменьшилось. Фонды ОМС, в свою очередь, почти вдвое сократили долю расходов на содержание своего аппарата, размеры которых вызывали особое раздражение. Они, по всей видимости, стали в большей мере делиться в разных формах своими доходами с органами здравоохранения и тем самым пригасили их воинственный пыл.

Тем не менее в 1996 г. была вновь предпринята попытка пересмотра существующей модели обязательного медицинского страхования. Осенью правительство внесло в парламент новый законопроект о внесении изменений и дополнений в закон о медицинском страховании. Законопроект отражал прежде всего интересы работников органов управления здравоохранением. Он предполагал замену элементов рыночного регулирования в системе ОМС государственным регулированием. Негосударственные страховые организации должны были быть исключены из числа субъектов ОМС. Территориальные фонды ОМС, которые являются независимыми субъектами ОМС, предполагалось превратить в учреждения, подведомственные органам исполнительной власти. Фактически законопроект был ориентирован на воссоздание в новой форме государственной системы здравоохранения. Проблемы, порожденные непоследовательностью и фрагментарностью реформы, проводимой в здравоохранении, предполагалось решить путем отказа от принципов страховой медицины как основы организации здравоохранения в рыночной экономике.

Новые группы специальных интересов в здравоохранении – страховые медицинские компании и фонды ОМС – сумели организовать коллективные действия против принятия законопроекта. На рассмотрение парламента был внесен альтернативный законопроект, выражающий интересы страховщиков. В результате процесс рассмотрения обоих законопроектов был приостановлен на несколько лет.

Между тем с 1997 г. началось сокращение числа страховых компаний, действующих в системе ОМС. За 1997-1998 гг. их количество уменьшилось на 23%. Основными причинами этого были административные решения администраций субъектов РФ и территориальных фондов ОМС, выводящие страховые медицинские организации из системы ОМС, а также слияние страховых компаний.

 

РИС. 3.6

* данные на конец года.

Источник: Федеральный фонд ОМС.

Уже сам факт внесения правительством указанного законопроекта был воспринят в некоторых субъектах РФ как разрешение провести желаемые для медицинских чиновников изменения в модели ОМС. В декабре 1996 г. в Республике Марий Эл по инициативе правительства республиканский фонд ОМС исключил страховые медицинские организации из системы финансирования ОМС. В Курской области решением губернатора областной администрации негосударственные страховые компании были выведены из системы ОМС (Порядин, 1997). В ряде регионов, например в Пермской и Ленинградской областях, страховые медицинские компании были оставлены в системе ОМС, но функции оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, были решениями губернаторов переданы территориальному фонду ОМС (Гайворонский, Рыжкова, 2000). За страховщиками осталось заключение договоров на ОМС с работодателями и с медицинскими организациями, выдача страховых полисов, проведение экспертизы страховых случаев, защита прав застрахованных.

В некоторых регионах, как, например, в Москве и Ханты-Мансийском АО, ввели процедуру аккредитации страховых компаний в системе ОМС, результатом которой стало сокращение их числа и закрепление раздела страхового поля между оставшимися страховщиками.

В 1997 г. в составе правительства сформировалось так называемое реформаторское крыло, подготовившее предложения о проведении реформ в социальной сфере, включая завершение перехода к обязательному медицинскому страхованию. Для решения проблемы перечисления платежей на ОМС неработающего населения было предложено производить их на долевой основе из федерального бюджета и из бюджетов субъектов РФ. Для этого в составе трансфертов из федерального бюджета в бюджеты субъектов РФ должен был быть выделен целевой трансферт на ОМС. Регионы должны были получать трансферты при условии перечисления ими своей доли финансирования в территориальные фонды ОМС. Такой порядок финансирования создал бы необходимые условия для полного введения системы ОМС. Деятельность основной части медицинских учреждений финансировалась бы из одного источника – средств ОМС. Но такое изменение в порядке платежей на ОМС осуществить не удалось. В проекте федерального бюджета на 1998 г. были предусмотрены целевые трансферты субъектам РФ на ОМС. Однако Государственная Дума не утвердила выделение таких целевых трансфертов в составе расходов бюджета. В дальнейшем аналогичных попыток более не предпринималось.

Осенью 1998 г. ряд субъектов РФ выступил с законодательными предложениями о внесении изменений в федеральный закон о медицинском страховании. От Воронежской области был внесен законопроект, предусматривающий усиление контроля региональных властей за деятельностью фондов ОМС и предоставление им права использовать средства ОМС по своему собственному усмотрению. Читинская областная дума предложила передать финансовые средства территориальных фондов ОМС в собственность субъектов РФ, и определять порядок создания и деятельности фондов ОМС законами субъектов РФ. По мнению читинских законодателей, территориальные фонды ОМС должны быть основными страховщиками в системе ОМС, а страховые компании могут выступать страховщиками по договору с фондами. Вышеуказанные предложения были поддержаны многими субъектами РФ. Законодательное собрание Ленинградской области приняло специальное обращение к Государственной Думе с предложением исключить страховые медицинские организации из системы ОМС.

В 1999 г. Минздрав России, поддержанный правительством, возглавляемым Е.М. Примаковым, активизировал усилия по лоббированию вышеупомянутого законопроекта, внесенного в парламент еще в 1996 г.. В июне 1999 г. он был принят Государственной Думой в первом чтении. Но страховые медицинские компании в очередной раз сумели оказать эффективное влияние на законотворческую деятельность. В 2000 г. Правительство РФ по ходатайству Минздрава РФ предложило депутатам подождать с принятием искомого законопроекта во втором чтении до утверждения новой стратегии реформирования здравоохранения.

3.5. Уроки введения обязательного

 

медицинского страхования

Введение системы медицинского страхования, несомненно, оказало стабилизирующее влияние на финансирование отрасли в кризисный период. Размеры государственного финансирования здравоохранения в 90-е годы сокращались, однако все познается в сравнении. Если сопоставить динамику финансирования здравоохранения за счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы (см. рис. 3.5, табл. 3.5). Если валовой внутренний продукт за период 1992-1999 гг. сократился на 27%, то реальный объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и страховых взносов – на 33%, в то время как государственное финансирование образования и сферы культуры уменьшилось примерно на 50%.

Реформа финансирования здравоохранения в России заметно отличалась от соответствующих реформ в странах Центральной и Восточной Европы. Наша реформа была менее продуманной, менее последовательной, сопровождалась более серьезными ошибками и проблемами. Вместо последовательного перехода от одной системы финансирования здравоохранения – бюджетной, к другой системе – страховой, получилось эклектичное сочетание элементов старой (бюджетной) и новой (страховой) систем финансирования здравоохранения.

 

 

РИС 3.7

Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы (1991 = 100%)

Источник: рассчитано по данным Госкомстата России c использованием индексов-дефляторов ВВП, публиковавшихся по истечении соответствующего года (1992 – 17,2; 1993 – 10,2; 1994 – 4,1; 1995 – 2,8; 1996 – 1,4; 1997 – 1,2; 1998 – 1,1; 1999- 1,6).

ТАБЛИЦА 3.5

Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы (1991 = 100%)

 

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Здравоохранение в т.ч.

100

81

109

99

74

72

84

68

67

Государственный бюджет

100

81

92

82

61

58

68

52

51

Обязательные страховые взносы работодателей

-

-

17

17

13

14

16

16

16

Образование*

100

79

80

76

56

58

64

52

49

Культура, искусство и средства массовой информации*

100

91

81

87

63

54

60

46

51

* - расходы из государственного бюджета

Источник: см. рис. 3.5.

Интересно сравнить наши преобразования с реформами в других странах СНГ, в частности в Казахстане[12]. Там просматриваются очень схожие этапы и проблемы. В 1995 г. в Казахстане был принят президентский указ о медицинском страховании граждан. Это решение было инициировано сторонниками либеральной экономической политики в президентском окружении. Министерство здравоохранения было на словах за введение медицинского страхования, но отстаивало вариант закона, фактически сохраняющий государственную систему здравоохранения. Согласно этому варианту, фонды медицинского страхования находились бы под управлением министерства здравоохранения и региональных органов здравоохранения. Эта позиция не получила политического одобрения. С 1997 г. была введена система ОМС, в которой главную роль играл республиканский фонд ОМС, имеющий филиалы в каждой области. Фонд был государственным учреждением, административно автономным по отношению к министерству здравоохранения. При разработке модели ОМС было решено отказаться от участия страховых компаний в системе ОМС. Это решение было принято на основе анализа российского опыта, не дававшего пока оснований для вывода об оправданности внедрения модели с множеством страховщиков.

Реформа в Казахстане, избежав проблемы участия страховщиков, удивительным образом повторила три других серьезнейших ошибки российской модели:

размер взносов работодателей на ОМС был установлен на уровне 3% от фонда заработной платы, что недостаточно для полноценного финансирования программы ОМС работающего населения;

размеры платежей из бюджетов на ОМС неработающего населения не были установлены в законодательстве;

механизмы контроля за деятельностью исполнительных дирекций фондов ОМС оказались очень слабыми.

Инициаторы и сторонники реформы согласились с установлением заведомо заниженного размера взносов работодателей на ОМС и с отсутствием в законе четких бюджетных обязательств в отношении платежей на ОМС неработающего населения ради того, чтобы закон об ОМС был принят и началось его практическое применение. Это, как и в России, обрекло вводимую систему ОМС на дополнение к существовавшей бюджетной системе, а не на замещение ее. Но задумывалась-то реформа как замена старой системы на новую. Модель ОМС, содержащаяся в принятом законе о медицинском страховании, была сконструирована с претензией именно на замену, а не на дополнение старой системы. Фонд ОМС и его территориальные филиалы были сориентированы на оплату всех видов медицинской помощи, включенных в программу ОМС.

При отсутствии достаточных для этого средств финансирование из фондов ОМС становится дополнительным к бюджетному финансированию и может покрывать либо не все виды медицинской помощи, включенные в программу ОМС, либо не все статьи расходов, либо предназначаться не для всех видов медицинских учреждений. Предмет финансирования за счет средств ОМС и порядок сочетания двух каналов финансирования медицинских учреждений (бюджетного и страхового) оказываются зависимыми от того, как складываются взаимоотношения между министерством здравоохранения и областными органами здравоохранения, с одной стороны, фондом ОМС и его областными филиалами – с другой, то есть зависимыми от политических условий, меняющихся от региона к региону и со временем. Все это удивительно схожим образом и проявилось в России и в Казахстане.

Слабость механизмов контроля за расходованием средств ОМС в Казахстане привела к вопиющим фактам хищений и нецелевого использования средств. В 1998 г. в деятельности республиканского фонда ОМС были обнаружены многочисленные злоупотребления. Директор фонда скрылся и разыскивается Интерполом. За этим скандалом последовала ликвидация системы ОМС с января 1999 г. Но откат назад, к прежней системе бюджетного финансирования не был тотальным. Фонд ОМС был не упразднен, а преобразован в Центр оплаты услуг, подчиненный министру, курировавшему здравоохранение. Территориальные отделения фонда стали и территориальными отделениями Центра оплаты медицинских услуг. В результате на территориальном уровне сохранилось двоевластие в финансировании медицинских учреждений: территориальные отделения фонда и территориальные органы управления здравоохранением делали это параллельно.

Прошел всего лишь год, и в 2000 г. в президентском окружении и в правительстве вновь был поставлен вопрос о возрождении системы ОМС, и была начата подготовка проекта нового закона об обязательном медицинском страховании.

Знакомство с опытом Казахстана позволяет сделать вывод, что проблемы российской реформы по большей части не уникальны, как можно было бы подумать, сравнивая нас с другими европейскими странами. Повторяемость одних и тех же ошибок и провалов реформ в двух разных государствах, образовавшихся после распада СССР, свидетельствует о наличии определенных общих причин этих ошибок и подводит к заключению о неизбежности их совершения.

Объяснение феномена непоследовательности реформ и эклектичности получаемого сочетания старых и новых институтов нужно, по-видимому, искать в менталитете бывших советских людей, в том образе мышления и действий, который охарактеризован крылатой фразой В.С. Черномырдина: «хотели как лучше, а получилось как всегда …». Для нашего менталитета, очевидно, характерны стремление придумать нечто лучшее, забывая или недооценивая трудности реализации этого лучшего, готовность ради утверждения идеи лучшего согласиться с внедрением лишь его части и продолжать рассматривать внедряемую часть через призму лучшего целого, оставшегося только в идеальных представлениях. Между тем внедряемая часть институтов становится самостоятельным фактом действительности, и применяется в совсем ином контексте, меняя то содержание, которое она имела в идеальной модели.

Иными словами, если разрабатывается новая институциональная система (система ОМС) с намерением заменить действующую систему (систему бюджетного финансирования), а затем удается внедрить лишь ее часть, и при этом внедряемые институты, отвечающие логике целой системы, не переосмысляются в качестве нового целого, и не пересматриваются задачи их внедрения и круг институтов, которые они призваны заместить, то взаимодействие внедряемых институтов с существующими институтами порождает их симбиоз, логика действий в котором оказывается совсем другой, чем логика изначально замышляемой системы.

Парадоксальным моментом реформ систем социального обслуживания в постсоциалистических странах является то, что, с одной стороны, эти реформы направлены на ослабление роли государственного аппарата, а с другой стороны, очевидна решающая роль государства в проведении этих реформ (Potucek, 1993, p. 223). Так, темпы внедрения ОМС в нашей стране в значительной степени зависели от позиции, занимаемой руководителями региональных органов управления здравоохранением (Стародубов и др., 1999, сс. 36-37).

Указанное противоречие порождает коллизии в ходе практической реализации нововведений. Если внедрение ОМС ослабляет роль отраслевых медицинских чиновников, в особенности на региональном и местном уровнях, и если сокращение властных полномочий не компенсируется увеличением их личных доходов, то трудно рассчитывать, что эти чиновники будут прикладывать усилия к внедрению новых институтов. Они могут поступать таким образом только под сильным политическим давлением со стороны центра или руководителей региональных администраций. Поэтому внедрять нужно такую систему новых институтов, которая может быть введена достаточно быстро, пока не потерян интерес к реформе со стороны политиков, и пока не ослабло их давление на отраслевых чиновников.

Введение системы ОМС вместо системы бюджетного финансирования нужно было проводить сразу. В случае принятия половинчатых решений и растягивания этого процесса, как это случилось в России и в Казахстане, аппарат государственных органов управления здравоохранением начинает бороться за сохранение и восстановление своих властных полномочий. Нововведения замедляются или даже ревизуются.

Итак, можно сформулировать следующие уроки для будущих реформ и в нашей стране и в других странах, переходящих от одной системы финансирования здравоохранения к другой:

Разработав новую систему финансирования, не следует соглашаться на ее частичное введение ради изменений вообще или иллюзий об утверждении подобным образом самой идеи новой системы.

Если становится очевидным, что новую систему институтов нельзя ввести полностью, то нужно пересмотреть всю систему в целом, и разделить ее на блоки, которые могут быть полноценно внедрены по отдельности. Каждый блок должен рассматриваться как самостоятельное нововведение, за которым могут не сразу последовать остальные. Поэтому должна быть продумана его совместимость с сохраняющимися институтами. Это означает, что новую систему финансирования здравоохранения, нужно либо вводить сразу, полностью заменяя старую систему, либо четко ограничить пространство замены старых институтов на новые: осуществлять нововведения только в применении к определенным видам медицинской помощи, или только в пилотных регионах и т.п.

Введение рыночных институтов в отношения между плательщиками и производителями медицинских услуг осмысленно только в применении к тем сегментам общественной системы здравоохранения (видам медицинской помощи, категориям потребителей, территориальным системам здравоохранения), где обязательства государства по предоставлению медицинской помощи населению сбалансированы с размерами их общественного финансирования.