Глава 4. Концепция моделирования финансовой сферы маркетинговых систем
Цель изложения
Изучить и представить на примере системы здравоохранения движение финансовых потоков в модели маркетинга, охарактеризовать формы и методы оплаты услуг и оценки труда производителя, вскрыть экономическую сущность соотношения спроса и предложений.
Теоретическая часть
Изучение экономической эффективности систем здравоохранения, поиск моделей оптимального функционирования лечебных учреждений - является одной из актуальных проблем социально-гигиенических исследований.
Усложняет решение очерченной задачи условие объективного ограничения финансовых возможностей государства и населения, а так же жесткие требования рационального расходования ограниченных финансовых средств.
Нахождение, научное обоснование и применение наиболее оптимальных моделей оплаты медицинской помощи, в частности, разработка и апробация критериев и способов сочетания методов оплаты врачебного труда в соответствии с критериями качества медицинской помощи и состояния здоровья населения - крайне актуальная задача оптимизации функционирования систем медицинского страхования с точки зрения экономики.
Решение данной проблемы находится на острие исследований в области социально-гигиенической науки не только в России, но и в ряде стран, казалось с традиционно экономически устойчивыми системами здравоохранения. Спектр внимания в решении обозначенной проблемы все более переносятся с общегосударственного уровня на уровень конкретного лечебного учреждения, что позволяет, с одной стороны, решить проблему экономичного использования средств в конкретном медицинском учреждении, с другой - найти то общее, что объединяет деятельность всех лечебных учреждений на пути экономически оптимального функционирования. Вместе с тем, подобный подход вовсе не исключает поиска моделей оптимального функционирования здравоохранения, как социально - экономической системы в целом.
Исследования показывают, что в поле рыночных отношений существует довольно широкий спектр способов оплаты услуг и оценки врачебного труда. Выбор из них оптимальных - довольно не простая задача, как может показаться на первый взгляд.
Экономической сущностью, объединяющей все без исключения современные системы здравоохранения, функционирующие на основах медицинского страхования населения, являются технологии, основанные на маркетинговых отношениях. Именно это положение необходимо учитывать при поиске оптимальных способов оплаты медицинских услуг, финансирования лечебных учреждений, стоимости врачебного труда и, в частности, при исследовании уровней и движений финансовых потоков в системах здравоохранения.
Открытая и описанная модель рыночной (маркетинговой) системы здравоохранения наряду с выявлением некоторых закономерностей социально - экономических структур типа "спрос - предложение", позволяет осмыслить методологические подходы, концептуально обосновать точки приложения способов оплаты медицинской помощи и врачебного труда.
На рисунке 30 приведен фрагмент модели маркетинговой системы медицинских услуг с категориями и характеристиками, описывающими прикладную сторону медицинской деятельности.
Характеристиками элементов модели и вскрытием некоторых закономерностей их взаимосвязей представляется возможным системно описать определенные финансово-экономические функция маркетинговой системы медицинских услуг.
Тонированными желтым цветом элементами на рисунке модели диалектически объединены и разграничены функции оплаты за медицинскую помощь и собственно оплата медицинского (врачебного) труда.
Финансовый поток оплаты за медицинскую помощь является входящим в маркетинговую систему. Этот поток формируют элементы левой половины модели.
Финансовое покрытие издержек медицинской деятельности (возмещение расходов), в частности оплата врачебного труда, в модели маркетинговой системы характеризуется исходящим финансовым потоком, который логически описывается элементами правой половины модели.
Подобный подход позволяет соотнести входящий и исходящий финансовые потоки, т.е. объективно охарактеризовать экономическую рентабельность маркетинговых систем медицинских услуг, тем самым дистанцируясь от других возможных и не менее существенных характеристик целесообразности предоставления медицинской помощи.
Два финансовых потока на уровне пациента и врача детерминированы осевыми элементами модели: цель, случай медицинского обслуживания, медицинские технологии, эффективность. Остальные логические пары элементов двух потоков связаны между собой опосредованно.
Учитывая изложенное, сделаем предположение, что именно в поле целевой функции медицинской помощи, случая медицинского обслуживания, медицинских технологий и эффективности представляется возможным описать и корректно соотнести финансовые характеристики пациента и врача. По всей вероятности, именно эти элементы характеризуют диалектическое единство и функционально соотносят оплату медицинской услуги, финансовые интересы врача и качество медицинской помощи.
Исследование элементов модели и их взаимосвязей позволяет выделить и последовательно описать все возможные способы оплаты в системах здравоохранения рыночных отношений.
В маркетинговой системе медицинских услуг приоритетность расчета за предоставленную медицинскую помощь по фактору целевой функции характеризует гонорарный способ оплаты. Так за одну и ту же медицинскую процедуру (к примеру, врачебную консультацию) при гонорарном способе оплате может быть заплачена разная сумма. Гонорарный способ реализуется на уровне пациента и врача, как субъектов маркетинговой системы при осуществлении сделки либо после удовлетворения спроса. Гонорарный способ лишь относительно характеризует стоимостные затраты предоставленной медицинской помощи. Способ этот в большей степени несет в себе индивидуальные, личностные взаимоотношения пациента и врача. Уровень средств передаваемых и получаемых при гонорарном способе в определенной степени зависит от благосостояния пациента, его индивидуальности. При гонорарном способе оплаты критерии эффективности в большей степени окрашены субъективными характеристиками. В гонорарном способе расчета помимо чисто маркетинговых функций заключены и могут быть реализованы другие формы взаимоотношений: обмен, благотворительность и пр.
Приоритетность принципа оплаты по конечному результату характеризуется в модели маркетинговой системы медицинских услуг категорией эффективность. Данный элемент непосредственно соотносит в модели медицинскую процедуру с единицей врачебного труда, вторично этими элементами связан с финансовыми характеристиками: стоимостью медицинской процедуры и расценкой труда. Именно эта специфичность (опосредованная связь со стоимостными характеристиками) при многообразии целей медицинских услуг не позволяет получить четких общепризнанных и согласованных критериев экономической эффективности предоставления медицинской помощи.
Исследование модели позволяет предположить, что поиск оплаты медицинской помощи в поле рыночных отношений может быть осуществлен по фактору использования медицинских технологий.
И, наконец, в случае медицинского обслуживания, концентрируются целевые и субъективные интересы пациента и врача, соотносятся в спросе на медицинскую услугу и во врачебной деятельности стоимостные характеристики процедуры и врачебного труда. Случай медицинского обслуживания несет в себе медицинскую процедуру и единицу врачебного труда. Адекватность технологий позволяет оценить эффективность медицинской помощи в конкретном случае обслуживания.
Рассмотрим по отдельности характеристики входящего и исходящего финансовых потоков в маркетинговой системе медицинских услуг.
Уровень входящего финансового потока в маркетинговую систему медицинских услуг характеризуется категориями: а) уровень благосостояния пациента, б) спрос на медицинскую услугу, в) медицинские технологии.
Исследование модели показывает, что система стремится к предоставлению эффективных медицинских технологий, соответствующих определенному уровню благосостояния пациента. Именно спрос на медицинскую услугу диалектически уравновешивает экономические характеристики, заключенные в элементах маркетинговой системы "благосостояние" и "технология оказания медицинской помощи".
Медицинские технологии являются прямой функцией благосостояния.
Подобная закономерность позволяет заключить, что существует множество уровней модели маркетинговой системы по удовлетворению одного и того же вида спроса и целевого его удовлетворения адекватными, но различными технологиями, разными видами врачебной деятельности, специалистами различной квалификации. Понятно, что в таких системах порядок финансовых потоков будет разным и, при всех равных составляющих, эффективность будет определяться экономические характеристики
В модели маркетинговой системы уровень входящего финансового потока по степени оплаты за предоставленную медицинскую помощь характеризуется следующими категориями:
уровнем платежеспособности,
рангом медико-экономической группы,
числом медицинских процедур,
числом случаев медицинского обслуживания,
числом единиц врачебного труда,
критериями эффективности оказания медицинской помощи,
личностно-индивидуальными качествами пациента.
Приоритетное использование того либо иного элемента в поисках оптимизации оплаты медицинской помощи может обозначить соответствующий способ оплаты медицинской помощи в маркетинговой системе медицинских услуг.
Уровень платежеспособности в частном случае может характеризоваться, так называемыми, подушевыми нормативами финансирования здравоохранения. Подушевое финансирование по сути своей не относится к классическим способом оплаты в системах рыночного функционирования. В лучшем случае, с помощью этой характеристики устанавливается мера платежеспособности в определенной системе здравоохранения. Подушевой норматив позволяет ввести в любую из систем взаимоотношений пациента и врача своего рода ограничения (лимит) возможного поступающего финансового потока. В маркетинговой системе медицинских услуг прикладное использование подушевого норматива, по сути, ограничивает самоорганизацию этой системы.
Способ оплаты по медико-экономическим группам в принципе адекватен способу оплаты по установленным тарифам медицинских услуг в соответствии с клинико-статистическими группами, связанными с денежным выражением себестоимости затрат материальных и трудовых ресурсов. В прикладном плане данный способ оплаты реализован на базе широко известных диагностически связанных групп, в частности ARG.
Исследования показывают, что динамический спрос на медицинскую услугу и тариф, характеризующий экономическую группу, находятся в обратной зависимости. К тому же жесткая привязка диагностически связанных групп к медицинскому стандарту делают экономическую группу, как категорию маркетинговой системы, "консервативным" элементом.
Способ оплаты медицинской помощи по числу процедур в поле маркетинга является наиболее корректным с точки зрения прикладной простоты расчета и контроля экономических затрат. Именно вид, число и стоимость медицинских процедур являются прямыми характеристиками спроса. Но прямая линейная зависимость этого способа оплаты от стоимости медицинской процедуры и оплаты врачебного труда делает его интенсивным, крайне затратным и, по сути, экономически не рентабельным.
Оплата по числу единиц врачебного труда является своеобразной разновидностью способа оплаты по числу медицинских процедур. В частности, единицей врачебного труда в амбулаторно-поликлиническом учреждении являться обобщенное врачебное посещение, включающее в себя набор определенных процедур. Подобный подход, а следовательно и логика аналогичных достоинств и недостатков присуща способу оплаты медицинской стационарной помощи по числу койко-дней. Эти способы оплаты заключают в себе недостатки, присущие способу оплаты по числу медицинских процедур.
Наконец, пациент как субъект маркетинговой системы вправе реализовать индивидуальный способ оплаты востребованной медицинской помощи, лишь условно связывая сумму платежа с затратами.
В исходящем финансовом потоке модели нами исследуется категория заработная плата, т.е. вознаграждение врача. В модели маркетинговой системы ее описывают три основные характеристики: а) квалификация врача, б) врачебная деятельность, в) медицинские технологии.
В модели элемент врачебная деятельность уравновешивает квалификацию и технологию предоставления медицинской помощи. Увеличение доли заработной платы в объеме финансовых издержек характеризуется увеличением "веса" квалификации соответственно технологиям, и наоборот - простота технологий требует меньшей квалификации, а следовательно и меньших затрат на их использование и соответственно формирует меньшую долю заработной платы.
В маркетинговой системе категория заработная плата характеризуется и в принципе может быть установлена по следующим элементам:
уровню врачебной квалификации,
уровню профессиональной группы,
единицам врачебного труда,
числу случаев медицинского обслуживания,
числу предоставленных медицинских процедур,
критериям эффективности оказания медицинской помощи,
личностно-индивидуальным качествам врача.
Как показывает исследование модели, при оплате труда по расценкам и числу врачебных единиц система стремится либо к увеличению единиц врачебного труда с уменьшением числа медицинских процедур, либо при оптимальном количестве единиц врачебного труда - к увеличению числа медицинских процедур с большей стоимостью.
Противоречие между медицинскими процедурами и единицами врачебного труда в определенной степени снимается в случае обслуживания, который с одной стороны характеризуется выполнением целевой функции, с другой - степенью эффективности медицинской помощи.
Соотнесение результатов исследования и испытаний построенной модели системы маркетинга медицинских услуг с реальной деятельностью лечебно - профилактических учреждений, функционирующих в условиях обязательного медицинского страхования, не выявило принципиальных противоречий.
Так в практике введенных в России моделей обязательного медицинского страхования преимущественный способ оплаты поликлинической помощи - оплата за отдельные услуги (посещения), стационарной - по числу выполненных лечебно-профилактическим учреждением койко-дней, т.е. медицинские учреждения в условиях рынка и не сформированной системы ограничений вполне логично избирают интенсивный способ заработка.
Представленный опыт моделирования финансовой сферы в маркетинговой системе медицинских услуг позволяет заключить, что в условиях рынка существует относительно широкий спектр способов оплаты медицинской помощи и денежной оценки врачебного труда.
Приоритетный выбор одного из способов оплаты услуг либо оценки труда производителя в маркетинговых системах зависит от конкретной цели, которая ставится при управлении такими системами.
По всей видимости, в маркетинговых системах услуг проблема детерминированных связей экономических показателей деятельности производителя за предоставленные процедуры, а так же оптимизация их соотношений, может быть успешно решена только на системной уровне.
Решению данной задачи, в методологическом плане системного подхода, помогает использование концептуальной модели маркетинга.